Bài giảng Đại cương các rối loạn tâm thần thực tổn

ĐẠI CƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN 1. Khái niệm chung: Rối loạn tâm thần thực tổn (organic mental disorders – RLTTTT) là các bệnh tâm thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đó có thể là các bệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não,) nhưng phần nhiều là các bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch các bệnh gan, thận, nội tiết,). Sự đa dạng về mức độ tiến triển của các triệu chứng lâm sàng RLTTTT phụ thuộc không chỉ vào vị trí, mức độ tổn thương của não nặng hay nhẹ, lan toả hay khu trú, mà còn cả vào trạng thái tinh thần, sức đề kháng của cơ thể, các yếu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực thể não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá huỷ của tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác nữa. Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của người bệnh không bền vững, suy đồi, yếu ớt, đều là các nhân tốthúc đẩy quá trình bệnh lý, làm cho các triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá mức. Một số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, gây nhiều trở ngại cho công tác theo dõi chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu RLTTTT có liên quan chặt chẽ đến các chuyên ngành khác của Y học. Do vậy người thầy thuốc tâm thần phải có kiến thức rộng và hiểu biết sâu một số chuyên ngành có liên quan trực tiếp như Thần kinh học, Truyền nhiễm học và các kiến thức nôi - ngoại khoa chung khác để có đủ khả năng giúp đỡ người bệnh tốt hơn. Thực tế còn cho thấy có những trường hợp RLTTTT bị bỏ sót trong quá trình theo dõi, chản đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy thuốc tâm thần không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám không tỷ mỷ hoặc “ám ảnh phân liệt hoá” nhiều loại bệnh tâm thần, trong đó có RLTTTT. Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất cứ rối loạn tâm thần nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là RLTTTT. Nhiều trường hợp, bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần nội sinh, vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ. Ví dụ, theo V.M. Morkovkin, A.V. Kartelisev (1988), cứ một trường hợp bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) có biểu hiện lâm sàng rõ thì có ba trường hợp khác bệnh đang tiềm ẩn, luôn luôn có nguy cơ bùng phát khi gặp tác nhân thuận lợi nhủ chấn thương sọ não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, Tiến triển của RLTTTT cũng như các bệnh cơ thể khác là cấp tính hay mạn tính tuỳ thuộc khả năng phục hồi của các triệu chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức khởi bệnh từ từ hay đột ngột và vào thời gian kéo dài của bệnh. Khái niệm cấp tính hay mạn tính cũng rất tương đối bởi vì chúng có thể chuyển từ loại này sang loại kia trong quá trình tiến triển của bệnh chính. 2. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tâm thần thực tổn. Tuỳ thuộc vào phương thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân sau đây: 2.1. Nhiễm độc: Thường gặp nhiễm độc các loại thuốc dùng trong nông nghiệp, công nghiệp và trong Y học. Đáng chú ý là: các thuốc chống Parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau chống động kinh, thuốc mê. rượu, kim loại nặng, các chất ma tuý, 2.2. Nhiễm khuẩn: Bao gồm 2 loại nhiễm khuẩn nội sọvà nhiễm khuẩn toàn thân, tiến triển cấp tính hoặc mạn tính. 2.2.1. Nhiễm khuẩn nội sọ: viêm màng não, viêm não, apxe não, giang mai não, 2.2.2. Nhiễm khuẩn toàn thân: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn một số cơ quan nội tạng, nhiễm khuẩn đặc hiệu như lao, thương hàn, sốt rét, 2.3. Rối loạn chuyển hoá: Chứng tăng urê máu, suy gan, rối loạn nước - điện giải, 2.4. Thiếu hoặc giảm oxy não: Suy tim, rối loạn thông khí phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), 2.5. Các rối loạn mạch máu não: Đột quỵ não, suy chức năng não, tăng huyết áp, viêm tắc mạch não, nhồi máu não, 2.6. Chấn thơng sọ não Thường gặp do nhiều tác nhân khác nhau trong thời bình (tai nạn giao thông, tai nạn lao động,) cũng như trong thời chiến (các vết thương do hoả khí, chấn thương do sóng nổ,). 2.7. Rối loạn nội tiết: Bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến yên, bệnh tuyến thượng thận, 2.8. Động kinh: Thường gặp trong động kinh cơn lớn toàn thể, động kinh thái dương, động kinh tiến triển kéo dài, 2.9. Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh: Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington, 2.10. Các tổn thơng choán chỗ: U não, noã nước, 2.11 Thiếu vitamin: Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP. 3. Phân loại: Theo Bảng phân loại bệnh tật Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10), năm 1992, của tổ chức Y tế Thế giới thì RLTTTT được xếp vào nhóm: F00 – F09 “Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng” (organic, including symptomatic, mental disorders). F00: Mất trí trong bệnh Alzheimer. F01: Mất trí trong bệnh mạch máu. F02: Mất trí trong các bệnh khác được xếp loại ở chỗ khác. F03: Mất trí không biệt định. F04: Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác đông tâm thần khác. F05: Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. F06: Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh lý cơ thể. F07: Các rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh não, tổn thương và rối loạn chức năng não. F09: Rối loạn tâm thần thực tổn hoặc triệu chứng không biệt định. Trong Bảng phân loại của Hội Tâm thần học Mỹ (DMS – IV), năm 1994, RLTTTT được xếp vào 2 nhóm chính: * Những rối loạn mê sảng, mất trí và rối loạn trí nhớ và những rối loạn nhận thức khác. * Những rối loạn có liên quan đến phụ thuộc hoặc lạm dụng các chất hướng tâm thần. + Mê sảng: 293.0: Mê sảng trong các bệnh nói chung: - Mê sảng trong nhiễm độc các chất hướng tâm thần. - Mê sảng trong cai các chất hướng tâm thần. - Mê sảng trong nhiều nguyên nhân khác nhau. 780.09: Mê sảng không biệt định khác. + Mất trí: 290.XX: Mất trí trong bệnh Alzheimer. 10: Đơn thuần. 11: Với mê sảng. 12: Với hoang tưởng. 13: Với khí sắc trầm cảm. 290.XX: Mất trí trong các bệnh mạch máu não. 10: Đơn thuần. 11: Với mê sảng. 12: Với hoang tưởng. 13: Với khí sắc trầm cảm. 294.9: Mất trí trong bệnh HIV. 294.1: Mất trí trong chấn thương sọ não. 294.1: Mất trí trong bệnh Parkinson. 294.1: Mất trí trong bệnh Huntington. 294.10: Mất trí trong bệnh Pick. 294.10: Mất trí trong bệnh Creutzfeldt – Jakob. 294.1: Mất trí trong bệnh lý nói chung. - Mất trí dai dẳng do sử dụng chất hướng tâm thần. - Mất trí trong các nguyên nhân khác nhau. 294.8: Mất trí không biệt định khác. + Rối loạn trí nhớ: 294.0: Rối loạn trí nhớ trong các bệnh nói chung. - Rối loạn trí nhớ dai dẳng khi sử dụng các chất hướng tâm thần. 294.8: Rối loạn trí nhớ không biệt định khác. + Những rối loạn có liên quan đến các chất hớng tâm thần: 303.90: Phụ thuộc rượu. 305.00: Lạm dụng rượu. 304.40: Phụ thuộc amphetamin. 305.70: Lạm dụng amphetamin. 305.90: Say cafein bệnh lý. 304.30: Phụ thuộc cần sa. 305.20: Lạm dụng cần sa. 304.20: Phụ thuộc cocacin. 305.60: Lạm dụng cocain. 304.50:Phụ thuộc các chất gây ảo giác 305.30: Lạm dụng các chất gây ảo giác. 304.60: Phụ thuộc các chất bay hơi. 305.90: Lạm dụng các chất bay hơi. 305.10: Phụ thuộc nicotin. 304.00: Phụ thuộc opioid. 305.50: Lạm dụng opioid. 304.90: Phụ thuộc phencyclidin. 305.90: Lạm dụng phencyclidin. 304.10: Phụ thuộc các thuốc giảm đau, thuốc ngủ và thuốc giải lo âu. 305.40: Lạm dụng các thuốc giảm đau, thuốc ngủ và thuốc giải lo âu. 304.80: Phụ thuộc nhiều chất hướng tâm thần. 304.90: Phụ thuộc các chất hướng tâm thần khác. 305.90: Lạm dụng các chất hướng tâm thần khác. 4. Đặc điểm lâm sàng chung: Trên cơ sở một số tiêu chuẩn của ICD – 10 về rối loạn tâm thần và hành vi, chương F00 – F09, người ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng để định ra một số đặc điểm lâm sàng chung, giúp cho các thầy thuốc dễ vận dụng trong thực tiễn. 4.1. Hội chứng mê sảng (delirium): Hội chứng mê sảng thường gặp tron hội chứng não cấp, cơn rối loạn cấp tính, các phản ứng thực tổn cấp tính, rối loạn do nhiễm độc cấp tính, Bệnh kéo dài vài giờ đến vài tuần lễ và cần sự trông nom, săn sóc tích cực của cơ sở y tế và gia đình. Bệnh cảnh lâm sàng là trạng thái rối loạn ý thức với biểu hiện rối loạn tri giác đa dạng bao gồm cả ảo ảnh kỳ lạ, các ảo tưởng và thậm chí còn có cả các ảo thị giác thật kèm theo hoang tưởng cảm thụ các loại. Người bệnh có rối loạn nặng hoặc mất định hướng thời gian, không gian nhưng còn định hướng bản thân. Cảm xúc bàng hoàng, ngơ ngác căng thẳng, không ổn định. Hành vi phụ thuộc vào sự chi phối của ảo giác, chủ yếu là hành vi chống đỡ, tấn công hoặc chạy trốn. 4.2. Hội chứng sa sút trí tuệ (dementia): Hội chứng sa sút trí tuệ là một hội chứng bệnh lý tiến triển mạn tính do nhiều nguyên nhân. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là giảm hoặc mất năng lực phán đoán, giảm trí nhớ hoặc mất trí nhớ hoàn toàn, cảm xúc không ổn định. Nhân cách biến đổi nặng nề, suy đồi, mất khả năng thích ứng với cuộc sống. Mức độ sa sút trí tuệ phụ thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh và vào nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể gặp sa sút trí tuệ hoàn toàn nhưng hay gặp nhất vẫn là sa sút trí tuệ từng phần, biểu hiện chủ yếu là rối loạn trí nhớ, rối loạn cảm xúc còn có các rối loạn khác ở các mức độ khác nhau. 4.3. Các rối loạn tâm thần triệu chứng (symptomatic psychiatric disorders): Biểu hiện lâm sàng của các rối loạn nay rất đa dạng, có liên quan chặt chẽ đến bệnh chính. Người ta có thể mô tả khái quát bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần sau: - Rối loạn lo âu có thực tổn: thường gặp là trạng thái lo âu lan toả kèm theo hoảng sợ trên cơ sở bệnh thực tổn được xác định rõ ràng. - Rối loạn cảm xúc thực tổn: biểu hiện chủ yếu là khí sắc thay đổi, trầm cảm hoặc hưng cảm mức độ nhẹ kéo dài, thường hết sau một thời gian bệnh chính đã ổn định. - Ảo tưởng hoặc ảo giác thực tổn: trong giai đoạn cấp tính của bệnh có thể xuất hiện ảo ảnh kỳ lạ hoặc ảo thị giác thật, thường là ảo thị khổng lồ hoặc ảo thị tí hon, ảo thị có mầu sắc rực rỡ. Những ảo giác này chi phối nhiều đến hành vi người bệnh. - Rối loạn nhân cách thực tổn: thường gặp là giảm khả năng hoạt động có mục đích, cảm xúc không ổn định, khoái cảm, bông đùa không thích hợp. Có thể gặp trạng thái vô cảm, có hành vi gây rối xã hội không mục đích, rối loạn nhịp độ ngôn ngữ và rối loạn nhận thức. 4.4. Các hội chứng não thực tổn chọn lọc: + Hội chứng mất trí nhớ thực tổn. + Hội chứng ảo giác do rượu. + Hội chứng thuỳ trán. 4.5. Bệnh thần kinh hoặc các bệnh nội khoa khác kết hợp với rối loạn tâm thần: Bao gồm các loại bệnh lý khác nhau có liên quan đến rối loạn tâm thần: + Lupus ban đỏ hệ thống: người ta nhận thấy khoảng 5% số bệnh nhân mắc bệnh này có các triệu chứng thần kinh và tâm thần. Các rối loạn tâm thần thường gặp là ảo tưởng và ảo thính giác thật cùng với trạng thái lo âu và trầm cảm. + Chấn thương sọ não: có biểu hiện lâm sàng phức tạp ở các mức độ khác nhau tuỳ thuọc từng giai đoạn của bệnh. + Xơ cứng rải rác: biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu là trầm cảm, rối loạn nhân cách và hành vi, đôi khi gặp cả trạng thái sa sút trí tuệ đồng thời với tổn thương thần kinh khu trú rất rõ ràng. + Bệnh Parkinson: triệu chứng rối loạn tâm thần xuất hiện cùng với các rối loạn chức năng thần kinh, bắt đầu bằng các rối loạn lo âu, trầm cảm. Có thể thấy các triệu chứng hoang tưởng và ảo giác đa dạng, rối loạn thích ứng. Số bệnh nhân này chiếm khoảng 5%. Khoảng 40% số bệnh nhân Parkinson kết thúc bằng trạng thái sa sút trí tuệ, thường là sa sút không hoàn toàn, chủ yếu là rối loạn trí nhớ song song với rối loạn hình thức tư duy. + Bệnh động kinh, bệnh mạch máu não, bệnh nhiễm HIV đều có liên quan đến rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau. 5. Chẩn đoán phân biệt: Việc đánh giá chính xác RLTTTT là một thách thức to lớn không chỉ đối với các bác sỹ nội khoa nói chung mà còn cả đối với bác sỹ chuyên khoa tâm thần nói riêng. Điều quan trọng nhất là phải xác định được đâu là rối loạn tâm thần “thực tổn” và đâu là rối loạn “chức năng”. Đó là việc làm rất khó khăn. Tuy vậy, ở một chừng mực nào đó, người ta cũng xác định được một số những điểm chính cần phân biệt với các rối loạn thần kinh, hysteria, những triệu chứng của tâm thần phân liệt khởi phát, phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính không có loạn thần,v.v 5.1. Phân biệt với các trạng thái không thực tổn: Việc phân biệt với các trạng thái không thực tổn thường xác định nguyên nhân gây thực tổn là rất dễ dàng khi có rối loạn ý thức, rối loạn nhận thức, khi có những cơn động kinh hoặc khi có triệu chứng rối loạn tâm thần và các dấu hiệu khác kèm theo. Nhưng không phải tất cả là như vậy, một vài trường hợp có biểu hiện ảo giác, thay đổi cảm xúc hoặc các triệu chứng giống TTPL hoặc là các triệu chứng thực tổn không rõ nguyên nhân thì rất khó phân biệt như các triệu chứng: rối loạn cảm xúc, mê sảng, rối loạn giấc ngủ gặp sau các chấn thương tâm lý. Người ta cũng có thể sử dụng một số xét nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán quyết định như EEG, test tâm lý, chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT – Scaner), thậm chí có thể chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Khoảng 10% số bệnh nhân thực tổn không có triệu chứng loạn thần. 5.1.1. Rối loạn thần kinh: Là những rối loạn chức năng của não, biểu hiện bằng: rối loạn lo âu, trầm cảm, dễ bị kích thích, mất ngủ. Các triệu chứng này thường không đầy đủ, không thể nghĩ đến một loạn thần thực tổn được. Các triệu chứng ám ảnh, nhất là ám ảnh sợ (phobia) không đặc trưng cho một bệnh thực tổn nào và có khuynh hướng phát triển tâm căn. 5.1.2. Dạng hysteria phản ứng: Cũng chỉ là phản ứng tạm thời, thường gặp là những phản ứng cấp tính, cảm xúc quá mức và có khuynh hướng biểu hiện triệu chứng hysteria rõ ràng. Trong trường hợp “mất trí giả”,cần phải khai thác trong tiền sử có đặc điểm nhân cách kiểu “hysteria” hay không. Có thể gặp giả liệt hoặc ngất lịm. Thường gặp 14% là chẩn đoán nhầm với hysteria và loạn thần kinh nói chung. 5.1.3. Triệu chứng giống tâm thần phân liệt: Những triệu chứng này rất đa dạng, biểu hiện bằng các ảo giác, dễ nhầm với rối loạn thưch tổn não. Ngoài ra cũng hay gặp hoang tưởng cấp tính hoặc mạn tính. Điều quan trọng là phải khai thác tiền sử của bệnh tỉ mỉ và có hệ thống. Thường gặp 25% chẩn đoán nhầm với TTPL. 5.1.4. Các triệu chứng rối loạn trầm cảm: Đặc biệt là các triệu chứng rối loạn trầm cảm không điển hình, và trầm cảm ẩn, biểu hiện bằng các rối loạn cơ thể phức tạp như rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn hệ thống tiêu hoá, hệ thống hô hấp Những trường hợp này cần phải khai thác kỹ về tiền sử của bệnh, đã điều trị bằng các loại thuốc chống trầm cảm nào chưa? Đã làm sốc điện lần nào chưa? Có tái diễn một triệu chứng nhiều lần hay không? Thường gặp 20% chẩn đoán nhầm là các rối loạn trầm cảm. 5.2. Phân biệt giữa phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính: Trong thực hành lâm sàng cần lưu ý đến quá trình hình thành bệnh loạn thần thực tổn. Phản ứng thực tổn cấp tính được hình thành do rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau. Ngược lại, phản ứng thực tổn mạn tính có tính chất khác hẳn như: tiến triển chậm, các triệu chứng mờ nhạt, lẻ tẻ có ảo giác không rõ ràng hoặc là có hoang tưởng ở từng giai đoạn của bệnh và từ từ dẫn đến mất trí toàn bộ. Rối loạn cấp tính của não hiếm hơn là rối loạn mạn tính. Thường gặp các triệu chứng như: rối loạn lo âu, rối loạn vận động với các ảo tưởng và ảo giác thị giác nổi bật. Sự thiếu sót trong nhận thức thực chất làm phong phú trên và làm rõ ràng thêm những mê mộng, trống rỗng, ngốc nghếch và suy nhược. Đó là đặc điểm của tư duỷtong phản ứng thực tổn mạn tính. 5.3. Phân biệt giữa tổn thơng lan toả và tổn thơng khu trú: RLTTTT hay gặp là rối loạn lan toả, nhưng không mất toàn bộ chức năng của não mà chỉ tổn thương cục bộ, tiếp theo là tiến triển chậm, từ từ và biến đổi sâu sắc cuối cùng đi đến mất chức năng toàn bộ của não. Trong mất trí, trước tiên bắt đầu từ những rối loạn lo âu. Trong bệnh Alzheimer bắt đầu bằng rối loạn trí nhớ và cuối cùng là mất trí nhớ toàn bộ. Trong bệnh Pick có hội chứng rối loạn thuỳ trán là chủ yếu. Các dấu hiệu thần kinh quan trọng bậc nhất là như rối loạn sự liên tưởng, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong mất trí tuổi già và trước tuổi già. Rối loạn vận động, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong bệnh u não, các bệnh mạch máu não và bệnh giang mai não. Mất khứu giác cục bộ hoặc teo thị giác là dấu hiệu quan trọng trong u thuỳ trán. Kiểm tra các dấu hiệu thần kinh sẽ luôn luôn bổ sung cho việc theo dõi các cơn động kinh cục bộ. Các triệu chứng RLTT biểu hiện bằng mất trí nhớ phụ thuộc vào các triệu chứng khác như những thiếu sót trong nhận thức, rối loạn ngôn ngữ, trạng thái buồn ngủ và các tình trạng nói chung khác. Theo J.Bachal (1966) thì tỷ lệ chẩn đoán sai bệnh loạn thần thực tổn rất khác nhau. Đáng chú ý là: TTPL 25%, rối loạn trầm cảm 20%, bệnh thực tổn không có loạn thần 10%, bệnh tâm căn và hysteria 14%> Như vậy, chẩn đoán quyết định được một trường hợp RLTTTT không phải là dễ dàng. 6. Một số rối loạn tâm thần thực tổn thờng gặp: + Rối loạn tâm thần do u não. + Rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não. + Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn. + Rối loạn tâm thần do giang mai: - Rối loạn tâm thần do giang mai não. - Rối loạn tâm thần do liệt tuần tiến. + Rối loạn tâm thần do nhiễm độc: - Nghiên rượu mạn tính. - Rối loạn tâm thần do rượu. - Nghiện thuốc phiện và các dẫn xuất có thuốc phiện. - Nghiên các thuốc hướng tâm thần. - Rối loạn tâm thần do nhiễm hoá chất dùng trong công nghiệp, nông nghiệp, thực phẩm, + Rối loạn tâm thần do rối loạn nội tiết: - Rối loạn tâm thần trong các bệnh nội tiết. - Rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. - Rối loạn tâm thần thời kỳ sinh đẻ. + Rối loạn tâm thần trong các bệnh mạch máu. + Rối loạn tâm thần do các rối loạn chuyển hoá và thiếu vitamin. + Rối loạn tâm thần trong các bệnh thực thể khác.