Bài giảng Rối loạn lo âu

RỐI LOẠN LO ÂU I. KHÁI NIỆM: Lo âu là hiện tượng phản ứng tự nhiên (bình thường) của con người trước những khó khăn và các mối đe doạ của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm cách vượt qua, tồn tại, vươn tới. Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho phép con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe doạ. Lo âu bệnh lý là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe doạ được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay hành động có vẻ như quá mức hay vô lý. Lo âu có thể là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ thể. Trước một bệnh nhân lo âu cần xác định: • Lo âu bình thường hay bệnh lý. • Nếu là bệnh lý cần xác định lo âu nguyên phát hay thứ phát (do một bệnh tâm thần hoặc cơ thể khác). II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA LO ÂU BỆNH LÝ: 1. Triệu chứng cơ bản: là lo âu, hoảng sợ, thường phát sinh cấp, thời gian diễn biến bệnh kéo dài nhiều ngày nhiều tuần, có khi xuất hiện những cơn hoảng sợ cấp, lặp đi lặp lại. 2. Phân biệt lo âu bệnh lý với lo âu ở ngời bình thờng: • Bệnh lý: - Chủ đề: Không có chủ đề rõ ràng mang tính chất vô lý, mơ hồ (lo lắng về tương lai...). - Thời gian: Kéo dài lặp đi lặp lại. - Triệu chứng: Nhiều rối loạn thần kinh thực vật (mạch nhanh, thở gấp, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi, lạnh chân tay, run rẩy, bất an...). • Bình thường: - Chủ đề: Lo lắng có chủ đề, nội dung rõ ràng như ốm đau, công ăn việc làm... - Thời gian: Nhất thời khi có các sự kiện trong đời sống tác động đến tâm lý của chủ thể. Hết lo âu khi mất các tác động này. - Triệu chứng: Không có hoặc có rất ít rối loạn thần kinh thực vật. 3. Phân biệt lo âu bệnh lý với ám ảnh sợ: • Lo âu bệnh lý: Không có chủ đề rõ ràng. Bệnh nhân (BN) thưòng than vãn, lo sợ chờ đợi một điều gì đó xảy ra với mình mà không biết rõ, kèm theo các rối loạn thần kinh thực vật. Không có hành vi né tránh. • A'm ảnh sợ: Thường khu trú vào đối tượng, tình huống xác định. Biết vô lý nhưng vẫn sợ, ám ảnh sợ có nội dung vô lý: Sợ đám đông,sợ ở nhà một mình, sợ chỗ rộng, sợ dị hình, sợ chỗ cao, sợ vật nhọn.... Có hành vi né tránh. 4. Cơn lo âu: a. Những biểu hiện cơ thể: luôn được BN quan tâm nhất. - Hô hấp: Khó thở đa dạng như nghẹt thở, ho, nấc, ngáp rối loạn phát âm hoặc mất tiếng. - Tim mạch: Đánh trống ngực, mạch nhanh, rối loạn nhịp, đau vùng trước tim được mô tả như nóng bỏng, phồng lên, đau nhói hoặc bóp chặt lại, lan truyền đa dạng, đau thắt ngực, cơn co thắt mạch hoặc xung huyết (khi thì ở khắp nơi trong cơ thể, khi thì khu trú trú ở mặt, chi và ngón tay) thường kèm theo với rối loạn cảm giác. - Tiêu hoá: Co thắt thanh quản, thực quản, co thắt dạ dày và ruột kèm đau nhói hoặc co thắt, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, mót dặn, ứa nước bọt hoặc khô miệng... -Tiét niệu: Đái dắt, đái nhiều... -Thần kinh-Cơ: run, rung mặt, đặc biệt rung mí mắt và cơn đau giả thấp khớp. -Cảm giác, giác quan và da: Tăng và loạn cảm giác, cơn ngứa, sởn da gà, tiết nhiều mồ hôi, đau nhói, nghe kém, nhìn mờ, đau đầu, chóng mặt, sợ chỗ rộng, đôi khi có triệu chứng không đứng không đi. b. Các triệu chứng tâm thần: Nhiều tác giả phân biệt sợ với lo âu và chỉ ra mối liên quan giữa lo âu và chóng mặt. 3 thành phần cơ bản của trạng thái cảm xúc này: - Cảm giác bi quan không thực tế, đối với chủ thể điều này đến như là từ bi kịch nội tâm, xung đột vô thức. - Chờ đợi sự nguy hiểm: Lo lắng, lúng túng, nghi ngờ, lo sợ về quá khứ (sự luyến tiếc, ân hận), về hiện tại (nghi ngờ), về tương lai (đe doạ, linh cảm). - Hoảng loạn. 4. Trạng thái lo âu thờng xuyên: Khi lo âu trở nên một tình trạng mãn tính. a. Rối loạn tâm thần: Ít hơn so với cơn lo âu, nhưng các cảm giác giống nhau: Chờ đợi nguy hiểm, tri giác âm tính các sự kiện và tương lai, cảm giác lo lắng nhẹ, lúng túng: "Nghĩ gì, làm gì, tin gì, tôi đã lãng phí cuộc đời tôi, tôi đã không thành công một cái gi cả, tôi không có khả năng, không cần thiết, kiệt sức, thất vọng". Chủ đề lo âu là chủ đề về sự hèn kém, thiếu may mắn, yếu ớt, sợ, quay lại hoàn cảnh phụ thuộc thời bé, sự thoái lùi về những xúc động đầu tiên trước thế giới bên ngoài. Cái tôi, không đáp ứng được các kích thích của ngoại cảnh, được giải toả bởi hành vi kêu gọi sự giúp đỡ, tin tưởng và công kích, phụ thuộc và kích thích theo kiểu phản ứng trẻ con. b. Rối loạn cơ thể: - Rối loạn giấc ngủ: Khó ngủ, giấc ngủ không sâu (thường hay dậy, ác mộng), thức dậy 3 giờ sáng, là giờ của cực điểm lo âu buổi sáng, là một trong các triệu chứng thường gặp nhất. Hiếm hơn là ngủ nhiều, 12 giờ hoặc hơn mà không tạo ra sự nghỉ ngơi và yên tĩnh tốt. Vai trò của giấc ngủ đối với lo âu đã được biết đến từ lâu. Nó giúp cho khả năng đáp ứng với những kích thích của trạng thái thức. - Sự kích thích: tăng cảm xúc. Tác nhân kích thích chỉ gây cho người bình thường một biểu hiện cảm xúc thích hợp như cười, khóc, run, đỏ mặt, nắm chặt tay. Ở người lo âu, nó trở thành kích thích, rối loạn vận mạch, co thắt nội tạng, tức giận bệnh lý, thay đổi khí sắc. Các phản ứng quá mạnh trong mọi trường hợp. Hậu quả của các rối loạn này là mệt và kiệt sức với hai cực buổi sáng và buổi chiều. - Các rối loạn chức năng: Rất thường gặp: rối loạn gan, tiêu hoá, viêm đại tràng, rối loạn nước tiểu, co thắt, loạn cảm giác bản thể, các rối loạn tình dục như ham muốn tình dục giảm hoặc mất. c. Khám lâm sàng và cận lâm sàng: - Tăng tương lực cơ và tăng phản xạ: Cơ co lại, khó giãn cơ, run nhẹ, nhanh, đa dạng. Các phản xạ gân, da, xương - quanh xương tăng. - Tim mạch: Thường ít, BN thường có đánh trống ngực và ngoại tâm thu. Ngay cả khi điện tâm đồ bình thường cũng thường thấy mạch nhanh, nhỏ, huyết áp thấp, chỉ số dao động mạch nhẹ. Rối loạn mao mạch đa dạng, có thể có rối loạn tuần hoàn trung tâm (khuynh hướng giảm mỡ máu) hoặc ngoại biên (xanh tím đầu chi, bệnh Raynaud). - Hô hấp: Giảm khả năng hô hấp, hô hấp nhanh và nông ảnh hưởng đến sự đồng hoá tế bào. - Chức năng thực vật và nội tiết: Thường rối loạn nhẹ, đôi khi nặng nề, luôn thay đổi theo thời gian, có thể hồi phục, liên hợp với trạng thái tâm lý tạo nên các rối loạn này. - EEG: nhịp anpha không điều hoà, biên độ thấp và nhanh. 5. Lo âu thể tạng: Tâm căn lo âu dưới dạng cơn ít nhiều mạnh xảy ra ở một nhân cách bị rối loạn. Lo âu mãn như là một bệnh tâm căn tạo nên một thể tạng lo âu. Nhìn từ bên ngoài, ngay từ thời trẻ em đã có xu hướng lo lắng, thu mình lại và liên tục yêu cầu được bảo vệ. Mẹ, chị, giáo viên, bạn bè... trở nên chỗ dựa cần thiết cho sự an toàn. Cuộc sống hôn nhân, tình bạn, nghề nghiệp luôn có nhu cầu đảm bảo về tình cảm. Trái lại, thất bại, tang tóc, bệnh tật, mãn kinh, nghỉ hưu, tuổi già là những thử thách và tạo nên cơn lo âu. Toàn bộ cuộc sống được đặt trong lo âu. Nhìn từ bên trong, trong thời gian trị liệu tâm lý, người ta thấy rõ những nhân cách này không thể đáp ứng tốt trước sang chấn tâm lý (thất bại, tuyệt vọng, tang tóc...). Có thể nói rằng lo âu luôn chờ đợi họ và phụ thêm vào cảnh khốn quẫn thường xuyên. Các sự kiện chỉ có ý nghĩa đối với cách phản ứng riêng của từng nhân cách. Chẳng hạn các sự kiện lớn như chiến tranh lại ít gây rối loạn hơn các sự kiện nhỏ như chuyển nhà... Tuỳ theo sắc thái của lo âu, người ta gọi là suy nhược thần kinh, trầm cảm thể tạng, lo âu nhẹ, rối loạn cảm giác bản thể. III. TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG: Cơn lo âu nhắc lại hoặc kéo dài khi mà tình huống không được cải thiện, điều trị không đúng và nhất là những đòi hỏi cảm xúc sâu sắc không thể cưỡng lại được. Nếu không giải quyết kịp thời với sự giúp đỡ của trị liệu tâm lý, cấu trúc tâm căn sẽ ổn định hơn và tiến triển thành tâm căn (ám ảnh sợ, Hysteria, ám ảnh). - Điều đó có thể là một tâm căn ám ảnh sợ trong đó chủ thể chuyển lo âu vào đối tượng (sợ chỗ rộng, chỗ kín). - Có thể là triệu chứng nghi bệnh: Chủ thể giải toả lo âu bằng việc qui cho một hoặc nhiều cơ quan, có khi mơ hồ, có khi là một bệnh nặng như ung thư... - Biến chứng thường gặp nhất là những rối loạn tâm thể: Lo âu trở nên loét, hen, lo âu lan toả... - Đôi khi có thể tạo ra cơn trầm cảm, đôi khi là sầu uất. Trên lâm sàng có thể đi kèm loạn khí sắc chu kỳ với trạng thái lo âu mạnh. IV. TIÊN LỢNG: Dựa vào: - Nhân cách: Mạnh, hài hoà giúp vượt qua được lo âu, ít có những triệu chứng tâm căn quan trọng. - Hoàn cảnh môi trường: Gia đình và xã hội khó khăn, bệnh nhân đang đi vào ngõ cụt làm cho bệnh nặng hơn. - Cách điều trị: Phương pháp điều trị không thích hợp có thể làm bệnh nặng và kéo dài hơn. V. ĐIỀU TRỊ: Luôn cần phối hợp giữa trị liệu tâm lý và liệu pháp hoá dược. 1. Trị liệu tâm lý: - Cần nghiên cứu hoàn cảnh gây lo âu, chẩn đoán giá trị gây bệnh của các yếu tố gây nên lo âu. - Có sự khác nhau giữa điều trị lo âu "phản ứng" và lo âu mãn tính. - Cần hiểu rõ tâm lý của BN. - Dùng liệu pháp tâm lý thích hợp. 2. Điều trị an dịu: - Thuốc an dịu hỗ trợ cho trị liệu tâm lý. - Thuốc bình thản được ưu tiên sử dụng, cần tính đến loại thuốc, liều tuỳ theo từng trường hợp. Một số thuốc an thần kinh (đặc biệt là Levomepromazin) có thể có hoạt tính an dịu mạnh. Nếu có trầm cảm có thể dùng liều nhỏ thuốc chống trầm cảm (đặc biệt là Amitriptyline ). - Cần cho bệnh nhân lo âu nặng nhập viện, liệu pháp gây ngủ ngắn (3-5 ngày) có thể được áp dụng. Điều này có tác dụng cả về thể chất lẫn tâm lý. - Điều trị thư giãn mang lại hiệu quả tốt. - Cần lưu ý là thuốc an thần kinh hoặc gây ngủ đôi khi không có tác dụng mà lại làm tăng lo âu. Hậu quả của việc dùng các thuốc này là làm cho bệnh nhân bị trầm cảm hay ức chế. Biến chứng do thuốc này nói chung không nặng, có thể sửa đổi bằng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm liều thấp. Nếu trầm cảm rõ, đôi khi cũng cần tăng liều. Ở loại trầm cảm nặng có thể phải sốc điện.