Bài giảng Vài điều cơ bản về điện tâm đồ

VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ I – NHẮC QUA GIẢI PHẪU SINH LÝ Trái tim có thể đập nhịp nhàng là do một cơ quan tự động, đồng thời chịu sự chi phối của hệ giao cảm, phó giao cảm. Tim co bóp được là nhờ một xung động ở nút xoang trong tâm nhĩ phải, gần chỗ tĩnh mạch chủ trên. Khi xung động lan toả trong tâm nhĩ sẽ làm tâm nhĩ bóp. Luồng xung động truyền đến nút Tawara (cũng trong tâm nhĩ phải trân van ba lá) rồi tới bó hít và mạng Purkinje ở hai tâm thất làm chúng co bóp. Bình thường xung động đầu tiên xuất phát ở nút xoang nên nhịp tim gọi là nhịp xoang. Trường hợp bệnh lý, xung động có thể phát ra từ nút Tawara (nhịp nút) hay ở mạng Purkinje (nhịp thất). II – NGUYÊN LÝ ĐIỆN TÂM ĐỒ Cơ tim ví như một tế bào, lúc nghỉ: các Ion dương ở ngoài màng tế bào còn các Ion âm bị giữ ở trong màng để cân bằng lực hút tĩnh điện; một tế bào như thế gọi là có cực. Khi cơ tim bị kích thích sẽ xuất hiện sự khử cực trong đó các ion âm khuyếch tán ra ngoài màng, còn các ion dương khuyếch tán vào trong màng. Tiếp theo các hiện tượng khử cực, lại đến sự tái cực cho điện dương xuất hiện trở lại ngoài mặt tế bào, điện âm ở mặt trong như lúc đầu (Hình 13) Hai hiện tượng khử cực và tái cựa đều xuất hiện trong thì tâm thu, còn trong kỳ tâm trương, cơ tim ở trong trạng thái có cực như đã nói trên. Nếu dùng một điện kế để thu những hiện tượng trên, ta có một đường biểu diễn gọi là điện tâm đồ. Đường này gồm: - Một đường đẳng điện ứng với hiện tượng có cực. - Đoạn PQ gồm thời gian khử cực nhĩ và truyền xung động từ nhĩ tới thất. - Phức bộ QS: khử cực của tâmthất . - Đoạn ST: thời kỳ khử cực hoàn toàn của thất. - Sóng T: Tái cực của tâm thất. III – KỸ THUẬT MẮC CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐỂ GHI ĐIỆN TIM A- CHUYỂN ĐẠO NGOẠI VI HAY CHUYỂN ĐẠO MÁU Đây là những chuyển đạo hai cực, ghi hiệu số điện thế giữa hai điểm (Hình 14): - Chuyển đạo D1: một điện cực ở cổ tay phải, một ở cổ tay trái. - Chuyển đạo D2: một điện cực ở tay phải, một ở cổ chân trái. - Chuyển đạo D3: một điện cực ở cổ tay trái, một ở cổ chân traí. B- CHUYỂN ĐẠO MỘT CỰC CÁC CHI Do Wilson đề ra. TRong cách mắc này, người ta dùng một cực thăm dò đặt ở một điểm nào đó trên cơ thể, điện cực kia gọi là µ cực trung tâm (cực này là giao điểm của đoạn dây, mỗi đoạn có điện trở 5000hm nối với tay phải, tay trái chân trái, điện thế ở giao điểm sẽ cố định bằng không); người ta ký hiệu: VR: 1 cực trung tâm, cực kia ở cổ tay phải. VL: 1 cực trung tâm, cực kia ở cổ tay trái, VF: 1 cực trung tâm, cực kia ở cổ chân trái, Bây giờ người ta dùng cách mắc của golbugu: bỏ đi một nhánh nối giữa một chi với cực trung tâm. Như thế biên độ sóng điện tâm đồ sẽ lớn hơn, các chuyển đạo này có ký hiệu là aVR, aVL, aVF. C- CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM. Đay cũng là những chuyển đạo đơn cực. Điện cực thăm dò đặt ở trên các điểm ở ngực, còn một điện cực nối với cực trung tâm. Loại chuyển đạo trước tim có ký hiệu là V. Dưới đây là 6 chuyển đạo trước tim thường dùng. V1: cực thăm dò ở khoảng liên sườn 4 bên phải, sát xương ức. V2: Cực thăm dò ở khoảng liên sườn 4 bên trái, sát xương ức. V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4. V4: Cực thăm dò ở giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoảng liên sườn 5 trái). V5: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trái với đường ngang đi qua V4. V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4 và V5. IV- KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Ở CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU (1). A- CÁC ĐƠN VỊ ĐO THỜI GIAN VÀ LIÊN ĐỘ SÓNG Thời gian giữa hai dòng kẻ, tuỳ máy, có máy hai dòng kẻ nhỏ cách nhau 4% giây, có máy 2% giây, chiều cao 1mm bằng 1/10 milivôn. Một hình tứ giác cạnh 0,04 giây và 1/10 Mv gọi là một vị atsman. 1. Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khử cực của nhĩ) (hình 15). Trung bình biên độ từ 1 đến 3mm. Thời gian dài 0,08 giây. 2. Khoảng PQ (hay PR nếu không có sóng Q): biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với truyền xung động từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là từ bắt đầu sóng P đến đầu sóng Q (hay đầu sóng R khi không có Q). Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây của người lớn. 3. Phức bộ QS hay sóng nhanh QR: đó là hoạt động điện của hai thất. Thời gian trung bình 0,08 giây qua 0,12 giây là bệnh lý). Biên độ QRS thay đổi khi cao, khi thấp, tuỳ theo tư thế tim. 4. Đoạn ST: ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ khử cực hoàn toàn của thất. 5. Sóng T: Ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây. 6. Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất, trung bình 0,35 đến 0,40 giây, đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng. 7. Trục điện tim: Đó là chiều lan toả của xung động ở một thời gian nhất định. Với phương pháp dùng vectơ, người ta có vẽ được ba trục điện của sóng P, QRS và T, nhưng vì khử cực thất là quá trình điện học chủ yếu của tim nên trục QRS còn được gọi là trục điện tim. Cách xác định trục điện tim: ta biết rằng chiều cao một sóng ở mỗi chuyển đạo bằng hình chiếu của vectơ điện tim trên chuyển đạo ấy, cho nên muốn xác định trục điện tim, người ta dùng phương pháp hình chiếu như sau: Trên một hình 3 trục Batley (ba trục hợp với nhau thành 6 góc 60 độ kề nhau (hình 16): Trên các nửa trục có chia đơn vị tự chọn, ví dụ mỗi đơn vị bằng ½ cm. Ta đo biên độ các sóng QRS ở D1 và D3 với đơn vị mm (1/10mV). Lấy tổng đại số biên độ các sóng, thể hiện các con số đã tính được thành những vectơ, rồi đặt lên nửa trục dương hay nửa trục âm của mỗi chuyển đạo tuỳ theo chúng có dấu âm hay là dấu dương. Về độ dài vectơ thì cứ mỗi đơn vị điện thế 1/10Mv tương ứng với một đơn vị của trục đã chia. Trên các vectơ OM1, OM3, này từ M1 kẻ một đường thẳng góc với D1 từ M3 kẻ một đường thẳng góc với D3, các đường đó gặp nhau ở M3, véctơ OM chính là trục điện tim (Hình 16, Hình 17) Góc anpha (µ) hợp bởi D1 và OM biểu thị độ lớn trục điện tim. Bình thường độ lớn trung bình của góc anpha ở người Việt Nam là + 65 độ. Giá trị của trục điện tim: nhờ biết độ lớn góc anpha ta biết sơ bộ một bệnh tim làm dày thất phải (ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, hẹp van hai lá), hoặc làm dày thất trái (ví dụ bệnh tăng huyết áp, hẹp van động mạch chủ, v.v). V- THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ Điện tâm đồ có vai trò trong các trường hợp chính sau đây: A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM Các rối loạn này có thể thể hiện ra lâm sàng, nhưng điện tâm đồ có tầm quan trọng quyết định để chẩn đoán chính xác các loạn nhịp tim, ví dụ chẩn đoán vị trí các ngoại tâm thu, các loại nhịp tim nhanh, chậm, loạn nhịp tim hoàn toàn (xem phần rối loạn nhịp tim). B- CÁC BIỂU HIỆN PHÌ ĐẠI TÂM NHĨ, TÂM THẤT. Ví dụ: - Nhĩ trái to thì sóng P ở D1, D2, dài ra trên 10% giây và có hình 2 đỉnh. - Nhĩ trái to thì sóng P ở D2, D3 cao trên 3mm. - Thất trái to thì có hình ảnh R cao ở D1, S sâu ở D3 các sóng T ngược với sóng chính . R > 25mm ở V5: Rv5 + Sv2 >= 35mm. - Thất phải to: hình ảnh S sâu ở D1, R cao ở D2, sóng T ngược với sóng chính; R>=7mm; R/5 (V1) > 1; Rv1 + Sv5 >= 11mm. C- CÁC RỐI LOẠN DAN TRUYỀN TRONG TIM Ví dụ: tắc dẫn truyền nhĩ thất, PQ dài quá 21% giây hoặc R không theo liền sau P. Tắc dẫn truyền bó His: QRS dài,bằng hoặc quá 12% giây. D- CÁC TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU CƠ TIM, NHỒI MÁU DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH. Ởđây điện tâm đồ cũng có vai trò chủ yếu không thể thiếu được, ví dụ trong thiếu máu cơ tim thì: Ởcác chuyển đạo mẫu và trước tim: ST hạ xuống, T cao nhọn, đối xứng, trong thiếu máu dưới thượng tâm mạc. Trong nhồi máu cơ tim cấp: Q rộng và sâu, ST chênh lên, T âm, D2: ST chênh xuống, T dương. VI – TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ Điện tâm đồ là một phương tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh có gây ra các biến đổi của cơ tim. Điện tâm đồ không phải là vạn năng, vì vậy bao giờ cũng dựa vào tập hợp các phương pháp lâm sàng, X quang, điện tâm đồ với các cách thăm dò đã trình bày ở các chương trước.