Đề tài Cập nhật thông tin về bệnh sốt rét

Cập nhật thông tin về bệnh sốt rét PGS.TS. Nguyễn Duy Phong Đại học Y Dược Tp.HCM 1. MỞ ĐẦU: Bệnh Sốt rét (SR) là một bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng trong máu Plasmodium spp. gây ra, thường gặp ở các nước thuộc miền nhiệt đới. Bệnh lây lan chủ yếu từ người này sang người khác qua trung gian là muỗi đòn xóc (muỗi Anopheles). Ký sinh trùng sốt rét (KST SR) sống chủ yếu trong hồng cầu (HC) máu và gây bệnh toàn thân, có thể có tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau. Biểu hiện điển hình thường là cơn sốt rét, có kèm gan, lách lớn hoặc thiếu máu. Ngoài ra, còn có những thể lâm sàng rất nặng có thể gây tử vong như sốt rét thể não, sốt rét tiểu huyết sắc tố, suy thận, suy gan, trụy tim mạch. 2. CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ Sốt rét là một bệnh xã hội được lưu ý rất nhiều ở các quốc gia vùng nhiệt đới như Phi châu, Á châu, Trung Mỹ và Nam Mỹ. Từ những năm 1950-60, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đưa ra chiến lược “Tiêu diệt sốt rét” trên toàn cầu, với mục tiêu là loại trừ sốt rét ra khỏi cộng đồng, khống chế lây lan. Nhưng sau đó, thì người ta nhận thấy rằng điều này không thể thực hiện được và TCYTTG đổi chiến lược thành “ Phòng chống sốt rét” (1978), rồi “ Đẩy lùi bệnh sốt rét” (1998). Cho đến nay, bệnh sốt rét vẫn còn là gánh nặng y tế của một số quốc gia Phi châu, tỷ lệ tử vong chưa giảm, nhất là 75-80% bệnh tử vong lại là trẻ em. Thật vậy, ở các quốc gia vùng nhiệt đới, môi trường thuận lợi về nhiệt độ, độ ẩm, tình trạng nước ao tù… giúp cho sự sinh sản của muỗi, kèm theo điều kiện vệ sinh thấp kém làm gia tăng sự tiếp xúc giữa người và muỗi, và gia tăng sự lan tràn của mầm bệnh do bị muỗi đốt. Tùy theo khả năng và điều kiện của từng quốc gia, chương trình phòng chống sốt rét sẽ xác định ưu tiên của từng nơi, giảm tỷ lệ mắc, giảm thiệt hại kinh tế - xã hội do SR gây ra. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 100 quốc gia nằm trong những vùng nhiễm sốt rét với số người ước lượng bị nhiễm là vào khoảng 2,4 tỷ. Tình hình sốt rét trong vòng những năm gần đây đã có nhiều cải thiện, tuy nhiên số người tử vong hàng năm do sốt rét vẫn còn từ hai đến ba triệu. Con số này thay đổi ít nhiều tùy theo từng nơi có biện pháp phòng chống tích cực, hữu hiệu hay không. Tỷ lệ tử vong của các thể nặng thay đổi tùy theo loại ký sinh trùng mắc phải, tùy theo tình trạng miễn dịch của ký chủ và khả năng điều trị tại chỗ. Việt Nam thuộc vùng sốt rét lưu hành nặng. Những thống kê toàn quốc của Chương trình Quốc gia Phòng chống Sốt rét (CTQGPCSR) từ những năm 1980 đến nay cho thấy số lượng bệnh nhân sốt rét dao động hàng năm, với đỉnh cao vào những năm từ 1986 đến 1993 (1.400.000 -1.000.000), rồi giảm dần cho đến những năm 2000 (còn trên 300.000 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh tử vong cao nhất vào năm 1991 (hơn 4500 người) rồi giảm dần cho đến hiện nay còn khoảng 200 người /hàng năm. Mục tiêu muốn đạt được là làm sao hạ thấp số trường hợp mắc SR và tử vong do SR: - đối với vùng SR nặng: giảm số mắc < 10/1000 dân, số chết < 0,5/100.000 dân - đối với vùng sốt rét nhẹ: giảm số mắc < 5/1000 dân, số chet < 0,2/100.000 dân Nhiều cố gắng đã được thực hiện trong công cuộc phòng chống sốt rét nhưng chương trình phòng chống sốt rét vẫn còn gặp nhiều khó khăn: tỷ lệ bệnh chưa thấy thuyên giảm, một phần do tình trạng kháng thuốc của ký sinh trùng, do muỗi kháng hóa chất, một phần do các điều kiện không thể điều trị một cách triệt để cho người dân sống trong những vùng dịch tễ lưu hành (dân nghèo, dân trí thấp) và mối giao lưu dân số nhiều và phức tạp. Ngoài ra, cần phải lưu ý rằng một số người bị SR do truyền máu (HC đã bị nhiễm KST SR) hoặc khi dùng ống chích-kim chích có dính máu bị nhiễm (như trường hợp người chích ma túy có sử dụng kim tiêm chung). 3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH Cho đến nay, trên thế giới chính thức ghi nhận bốn loại Plasmodium gây bệnh ở người, trong đó, P. falciparum chiếm ưu thế (80% các trường hợp trên toàn thế giới) và cũng là loại KST đưa đến các thể lâm sàng nặng và tử vong. Kế đến là P. vivax. Ở Việt Nam, gặp hai loại này là chủ yếu. Còn P. malariae chỉ gặp ở một tỷ lệ rất thấp. Một số Plasmodium khác như P.berghei, P. knowlesi… gây bệnh ở động vật khỉ, chuột… Plasmodium sống ký sinh ở hai ký chủ: ở cơ thể người (còn là ký chủ tạm thời) gọi là giai đoạn vô tính và ở cơ thể muỗi (là ký chủ vĩnh viễn) còn gọi là giai đoạn hữu tính. Từ 2004 phát hiện thêm P. knowlesi (gây bệnh ở khỉ Macaca) tại khu vực Đông Nam Á, nhiều nhất ở Malaysia (Sarawak, Borneo). 2 Một báo cáo nghiên cứu vừa được công bố trên tạp chí Malaria Journal tháng 10/2009 đã xác nhận sự có mặt của Plasmodium knowlesi tại Việt Nam (Malar J. 2009 Oct 30;8:249). Trong một nghiên cứu về hiệu quả của võng tẩm hóa chất có tác dụng kéo dài tiến hành tại một vùng đồi và rừng rậm của tinh Ninh Thuận từ năm 2004 đến 2006, các đối tượng có sốt được điều tra cắt ngang và phát hiện thụ động tại trạm y tế xã. Trong số 210 trường hợp P.malariae, nhiễm đơn thuần hay phối hợp, phát hiện qua kỹ thuật PCR đặc hiệu với loài, các đợt điều tra cắt ngang vào tháng 12/2004 với khỏang hơn 4.000 đối tượng được chọn ngẫu nhiên, có 95 ca được chọn ngẫu nhiên để sàng lọc tìm P.knowlesi. Trong 95 trường hợp, có 41 ca P.malariae đơn thuần, 15 ca phối hợp với P.falciparum, 15 ca phối hợp với P.vivax, 5 ca phối hợp với P.ovale, 10 ca phối hợp với vừa P.falciparum và P.vivax, 8 ca phối hợp với vừa P.vivax vừa P.ovale và 1 ca có cả 4 loài ký sinh trùng. Qua kỹ thuật PCR thực hiện lần đầu có 5 trường hợp dương tính với P.knowlesi . Lặp lại PCR lần thứ hai thì chỉ còn 3 ca P.knowlesi . Các ca này sau đó đã được xác nhận qua xác định trình tự. Một trong 3 ca P.knowlesi này lại được xác định dương tính một năm sau (điều tra năm 2005). Các trình tự (có kích thước 153 cặp bazơ) thu thập được từ người Việt Nam tương đồng với chủng Malaysia đến 97-99%. Bệnh nhân nhiếm P.knowlesi gồm có một bé trai 2 tuổi, một bé gái 3 tuổi và một thanh niên nam 27 tuổi. Qua soi kính hiển vi, bé gái có lam máu dương tính với P.falciparum và P.vivax, người thanh niên dương tính với P.vivax và bé trai thì không phát hiện thấy ký sinh trùng sốt rét. Trong kỹ thuật PCR đặc hiệu với loài thì bé gái 3 tuổi nhiễm phối hợp P.falciparum, P.vivax và P.malariae, bé trai 2 tuổi nhiễm phối hợp P.malariae và P.ovale, còn người thanh niên nam thì nhiễm phối hợp P.vivax và P.malariae. Cả 3 bệnh nhân đều thuộc cộng đồng dân tộc thiểu số Ra-glây, sống gần rừng và đều không có triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt rét khi được điều tra. 3.1. THỜI KỲ KÝ SINH Ở MUỖI Khi muỗi Anopheles đốt một bệnh nhân bị sốt rét, nó sẽ hút vào dạ dày các thể vô tính và hữu tính. Chỉ có các thể hữu tính (sexual form) mới tiếp tục phát triển được: đó là các giao tử đực và cái (gametocytes). Sau khi rời hồng cầu, chúng biến thành phôi tử (gametes), phối hợp với nhau thành trứng (zygote) rồi thành noãn (ookinete). Noãn di động và bám vào mặt trong thành dạ dày, trở nên bất động, được gọi là nang (oocyst). Trong vòng 7-14 ngày, tùy theo nhiệt độ, nang lớn dần, trong đó sẽ hình thành các tế bào hình kim gọi là thoa trùng (sporozoite) dài khoảng 15 m. Nang vỡ ra: các thoa trùng sẽ đến tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi, từ đó sẽ được bơm vào cơ thể người, khi muỗi đốt người. Giai đoạn hữu tính này kéo dài từ 7-21 ngày tùy theo từng loại muỗi, loại ký sinh trùng, môi trường bên ngoài. 3.2. THỜI KỲ KÝ SINH Ở NGƯỜI 3.2.1. Giai đoạn ngoài hồng cầu: Khi muỗi đốt cơ thể người, thoa trùng theo nước bọt được bơm vào máu người. Khoảng một giờ sau, chúng sẽ xâm nhập tế bào gan, nơi đó chúng sẽ phát triển thành tiết trùng (merozoite) rồi tiến triển thành phân liệt (schizonts). Thời gian là năm đến bảy ngày đối với P. falciparum, sáu đến tám ngày đối với P. vivax. Phân liệt sẽ phá vỡ tế bào gan, phóng thích các tiết trùng vào máu. Ở đây, chấm dứt giai đoạn ngoại HC, chỉ riêng đối với P. falciparum. Còn đối với P. vivax, ovale và malariae, giai đoạn này vẫn còn tồn tại kéo dài và có thể phóng thích những đợt tiết trùng vào máu gây nên những trường hợp tái phát. P. vivax và ovale có thể gây tái phát trong vòng 10-20 năm. 3.2.2. Giai đoạn trong hồng cầu: Tiết trùng từ tế bào gan ra máu sẽ xâm nhập vào HC, bắt đầu phát triển thành dưỡng bào (trophozoites) rồi phân liệt, rồi lại phân chia thành tiết trùng. Phân liệt vỡ ra, phóng thích tiết trùng và tiết trùng lại xâm nhập vào HC khác. Số HC bị ký sinh đối với P. vivax, ovale và malariae ít khi quá 1%, còn đối với P. falciparum có thể trên 2%. Một số tiết trùng, sau khi xâm nhập HC sẽ biến thành giao tử, sẽ được muỗi hút và tiếp tục ký sinh trong muỗi. Chu kỳ trong HC trung bình kéo dài 24 giờ với P. falciparum. Tuy nhiên, một số công trình nuôi cấy hiện nay cho thấy chu kỳ của P. falciparum không phải chỉ 24 giờ mà có thể ngắn hơn, giải thích các cơn sốt bất thường trên bệnh nhân nhiễm P. falciparum. 3 3.3. CÔN TRÙNG TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH Có rất nhiều Anopheles trên thế giới nhưng chỉ có khoảng 50 loại tham gia vào việc lan truyền bệnh. Ở Việt Nam, các loại muỗi thường gặp là Anopheles minimus, A. sundaicus, A. balabacensis, A. subpictus. Anopheles thường sống trong nhà, gần người, thường sinh sản vào mùa mưa nên sốt rét hay gia tăng vào các tháng tư đến tháng mười hàng năm. Vấn đề diệt muỗi hiện nay cũng gặp khó khăn vì muỗi cũng kháng thuốc. Người ta không còn dùng DDT hay các loại organo- chlorés nữa, mà thay bằng những loại Organophosphorés hay carbamate. Sự tiêu diệt càng khó khăn, nhất là đối với những loại muỗi không chỉ sống ở trong nhà mà thôi, ví dụ như A. balabacensis, có nơi sinh sản rất tản mát, xa xôi nên khó diệt được hết lăng quăng. 4. SINH BỆNH HỌC Sốt rét là một bệnh toàn thân, gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng khác nhau. Những giả thuyết đầu tiên về sinh lý bệnh đều dựa trên những hình ảnh giải phẫu tử thi các trường hợp tử vong do P. falciparum. Giả thuyết gợi ý rằng những HC ký sinh kết dính lại với nhau, làm cho sự lưu thông Trứng Thoa trùng Nang Noãn Thành lập phôi tử Thành lập giao bào Phân liệt Tiết trùng Dưỡng bào Giai đoạn trong HC Giao tử Giai đoạn tại gan Muỗi Anopheles trước khi đẻ trứng Giai đoạn hữu tính trong cơ thể muỗi Giai đoạn vô tính trong cơ thể người 4 máu suy giảm và cuối cùng bị ngưng trệ, ảnh hưởng đến việc đưa oxy đến mô. Các sự kiện bệnh lý xảy ra sau đó được xem là hậu quả của tắc nghẽn vi tuần hoàn hoặc do sự phóng thích các độc tố của KST SR. Hiện tượng này xảy ra nhiều nhất ở não. Tuy nhiên cũng còn nhiều hiện tượng trong sốt rét chưa hoàn toàn giải thích được. 5. TỔN THƯƠNG CƠ THỂ BỆNH Những tổn thương nặng hay gặp chủ yếu ở những bệnh nhân bị nhiễm P. falciparum. Ở những trường hợp bị nhiễm P. vivax, ovale và malariae, những tổn thương ở não, gan, ống tiêu hóa, thận hay tim rất hiếm xảy ra, gần như không có. 5.1. Hệ thần kinh trung ương. Mô não thường bị phù nề với những xuất huyết điểm ở chất trắng. Các mạch máu chứa đầy các HC bị ký sinh. Và số lớn các HC này kết dính vào nội mạc mạch máu tạo nên “hiện tượng lề” (margination effect). Nơi xuất huyết gồm một mao mạch trung tâm đầy nghẹt những HC bị nhiễm, bao quanh bởi một vùng mô hoại tử và những HC không bị ký sinh. Khi lành bệnh, những điểm xuất huyết này sẽ trở thành những vi hạt Durck chứa hemosiderin và sắc tố sốt rét. Hàng rào máu-màng não cũng bị ảnh hưởng. Dịch não tủy thường trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, ở một vài trường hợp, có sự tăng nhẹ áp suất, tăng protein và các bạch cầu lympho. 5.2. Thận. Sang thương chủ yếu là thoái hóa nội bì ống thận, hoại tử vỏ thận, do thiếu dưỡng khí ở mô. Giảm lưu lượng đến cầu thận dẫn đến tình trạng thiểu niệu hay vô niệu; đây là hình ảnh lâm sàng của hoại tử ống thận cấp. Sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch cũng có thể gây tổn thương ở thận, nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng lâu dài như nhiễm P. malariae. Những phức hợp miễn dịch lắng đọng trên màng nền, làm cho màng nền bị dày lên dẫn đến biểu hiện hội chứng thận nhiễm mỡ trên lâm sàng. 5.3. Gan. Trong giai đoạn cấp, gan hay bị tổn thương. Các xoang tĩnh mạch trương nở, các tế bào Kupffer phì đại và gia tăng số lượng, các khoảng cửa được tẩm nhuận bởi các tế bào lympho và tương bào. Sắc tố mật tích tụ trong tế bào nhu mô gan. Trong những trường hợp nặng, có tổn thương thoái hóa của các tế bào này. 5.4. Lách. Lách thường to lớn lên, mềm, máu xám, chứa đầy ký sinh trùng và các sắc tố sốt rét. Trong vài trường hợp nặng, có hiện tượng nhồi máu lách. 5.5. Tủy xương. Tủy xương bị phì đại. Các xoang chứa đầy sắc tố sốt rét và HC nhiễm ký sinh trùng ở mọi lứa. Chức năng sản xuất và phóng thích HC ra ngoài biên bị giới hạn. 5.6. Ống tiêu hóa. Tổn thương của niêm mạc ống tiêu hóa ở nhiều mức độ chỉ xảy ra riêng đối với nhiễm P. falciparum: phù nề, sung huyết, xuất huyết điểm và vài trường hợp nặng niêm mạc có thể bị loét và hoại tử. 5.7. Tim. Ở những trường hợp nặng, có xuất huyết điểm ở màng ngoài tim. Các mao mạch chứa đầy HC bị nhiễm. Cơ tim có thể bị thoái hóa nhưng không ghi nhận hiện tượng nhồi máu. Suy tim thường là giai đoạn cuối, nhất là ở bệnh nhân thiếu máu nặng, hay phụ nữ sốt rét sau khi sanh. 5.8. Phổi. Phổi thường sung huyết. Các mao mạch tăng tính thấm. Trong những trường hợp có hiện tượng phù phổi, các phế nang chứa đầy dịch. 5.9. Nhau. Các xoang và gai nhau trương nở, chứa đầy HC bị nhiễm và đại thực bào. Lưu lượng máu đến lá nhau bị giảm, gây nên hiện tượng nhồi máu, là nguyên nhân có thể gây sẩy thai, sinh non, thai chết lưu hoặc thai nhỏ ký. 6. MIỄN DỊCH Miễn dịch trong sốt rét bao gồm tất cả những cơ chế xảy ra để đối phó với sự xâm nhập của Plasmodium. 6.1. Miễn dịch tự nhiên Người ta nhận thấy ở một số dân tộc Phi châu được miễn dịch tự nhiên với P. vivax và không bị nhiễm loại ký sinh trùng sốt rét này. Những người có hemoglobine S có một khả năng đối kháng lại sự nhiễm P. falciparum. Còn đối với những người thiếu men G6PD, lúc đầu người ta nghĩ rằng không bị nhiễm ký sinh trùng, nhưng các công trình gần đây cho thấy điều này không đúng, ở trẻ em, tỷ lệ tử vong giữa những trẻ sốt rét bị thiếu men không khác so với trẻ bình thường. 6.2. Miễn dịch thụ động Kháng thể của mẹ truyền qua thai nhi qua trung gian của nhau. Các trẻ em vùng sốt rét, sinh từ những người mẹ bị sốt rét, được sự bảo vệ của kháng thể người mẹ truyền sang lúc mới sinh. Nhưng sự miễn dịch thụ động này không vượt quá bốn đến sáu tháng tuổi, và trong thời gian này đứa bé sẽ tự tạo kháng thể của chính nó. Sự tạo kháng thể này lúc đầu chậm, sau đó nhanh dần. Nhưng nếu lần nhiễm ký sinh trùng ào ạt lại xảy ra ở khoảng thời gian kháng thể của mẹ đã cạn mà kháng thể của chính đứa bé chưa tạo kịp, thì trẻ có thể rơi vào bệnh cảnh nặng và tử vong. 6.3. Miễn dịch chủ động hay mắc phải Đây là miễn dịch tạo nên do sự kích hoạt của hệ miễn dịch dịch thể và tế bào để bảo vệ cơ thể 5 chống lại sự nhiễm ký sinh trùng sốt rét. Ở những lần nhiễm đầu tiên, hiện tượng thực bào sẽ hạn chế bớt sự gia tăng của ký sinh trùng và các tác động bệnh lý. Đây là một cơ chế đề kháng tự nhiên của ký chủ. Ở những lần nhiễm sau hiện tượng thực bào trở nên mạnh hơn và chuyên biệt hơn. Hệ võng nội mô được kích hoạt, biểu hiện bằng sự gia tăng kích thước của lách. Ngoài ra, các tế bào lympho B bắt đầu tạo ra những kháng thể loại IgG chống lại sự xâm nhập của tiết trùng vào HC. Kháng thể bao lấy tiết trùng không cho xâm nhập vào HC, rồi các thực bào ở gan, lách, tủy xương sẽ đưa chúng ra khỏi tuần hoàn. Còn tế bào lympho T thì phóng thích những chất kích hoạt hoạt động biến dưỡng và thực bào của các đại thực bào. Người ta đã chứng minh rằng ở những người sống lâu trong vùng dịch tễ, với khả năng bị nhiễm ký sinh trùng nhiều lần, nồng độ globulin trong huyết tương khá cao mà đặc biệt là các kháng thể kháng sốt rét (Các IgG và IgM). Ngoài ra, còn có sự hiện diện của một số kháng thể trung hòa tác dụng độc với ký sinh trùng. Với tình trạng miễn dịch như trên, trong một thời gian lâu số lượng ký sinh trùng được giữ ở mức thấp và triệu chứng nhẹ hẳn đi. Tuy nhiên, cơ thể chỉ có thể được bảo vệ đối với những dòng ký sinh trùng đã bị nhiễm. Cơ thể ký chủ vẫn có thể bị nhiễm bởi những dòng khác, nhưng triệu chứng lâm sàng thường không nặng. Riêng bệnh cảnh tiểu huyết sắc tố, là một bệnh cảnh nặng, cũng có thể xảy ra ở những người sống hoặc lui tới vùng SR lưu hành, mà cũng có thể xảy ra trong lần đầu bị sơ nhiễm. Trong vùng sốt rét lưu hành, một quá trình hình thành miễn dịch như thế cần từ năm đến mười năm. Tính miễn dịch này cần có những cơn tái nhiễm để tồn lưu. Do đó, khi một người ở vùng sốt rét lưu hành ra khỏi vùng đó mà không quay trở lại nữa, thì tính miễn dịch với sốt rét của họ sẽ dần dần mất đi. Ngoài ra có một số thay đổi của ký chủ cũng có thể làm ảnh hưởng đến tính miễn dịch này như: cắt lách, thai kỳ, bệnh ác tính… có thể làm tính miễn dịch này kém đi, họ dễ bị sốt rét nặng và tử vong. Đó là những đối tượng cần được theo dõi kỹ khi bị sốt rét. 7. LÂM SÀNG Bệnh cảnh lâm sàng bệnh sốt rét rất phong phú, có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng vì tùy thuộc vào nhiều yếu tố như loại ký sinh trùng mắc phải, tình trạng miễn nhiễm của ký chủ, cơ địa ký chủ như trình trạng thai nghén, suy dinh dưỡng… 7.1. THỜI KỲ Ủ BỆNH Đây là thời gian từ khi bị muỗi đốt đến khi có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Trong thời kỳ này bệnh nhân có thể có cảm giác khó chịu hay ớn lạnh. Đó là do sự hiện diện của các thể vô tính trong máu, phóng thích từ gan. Nhưng lúc này, số lượng ký sinh trùng quá ít để có thể phát hiện được. Người ta chỉ có thể chứng minh qua cách gây nhiễm ký sinh trùng vào máu của người tình nguyện. Thời kỳ ủ bệnh thay đổi tùy theo loại ký sinh trùng: trung bình 12 ngày (9-14) đối với P. falciparum; 14 ngày (8-17) đối với P. vivax; 28 ngày (14-40) đối với P. malariae và 17 ngày (16-18) đối với P. ovale. Trong một vài trường hợp thời gian ủ bệnh của P. vivax có thể kéo dài hơn, vài tuần đến vài tháng. Thời gian này cũng thay đổi ít nhiều tùy theo số lượng ký sinh trùng mắc phải hoặc khả năng chống đỡ của ký chủ. 7.2. SỐT RÉT CƠN Đây là thời gian mà ký sinh trùng phát triển, trong HC. Đỉnh cao của cơn sốt tương ứng với sự phóng thích của các đợt tiết trùng vào trong tuần hoàn. Trong vài ngày đầu, sốt có thể kéo dài thất thường, sau đó mới thành cơn rõ rệt. Nhưng trong trường hợp nhiễm P. faciparum, cơn sốt vẫn có thể tiếp tục không đều. Sự phân biệt giữa giai đoạn lạnh và nóng - là triệu chứng điển hình cho các loại ký sinh trùng khác - ít rõ ràng. Cơn sốt rét điển hình được chia làm ba thời kỳ: 7.2.1. Giai đoạn lạnh (cold stage) Bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài từ 15 phút đến một giờ. Kèm theo mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và nôn ói. Sờ da lạnh, mạch nhanh. Đôi khi bệnh nhân không rét run nhưng chỉ ớn lạnh, và đôi khi cơn nhức đầu rất dữ dội. 7.2.2. Giai đoạn nóng (hot stage) Nhiệt độ gia tăng cao 39-40 0 C, da nóng và khô khi sờ đến. Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu nhưng giảm triệu chứng buồn nôn. Giai đoạn này có thể kéo dài từ nửa giờ đến sáu giờ. 7.2.3. Giai đoạn đổ mồ hôi (sweating stage) Sau cơn nóng, bệnh nhân vã ướt mồ hôi. Nhiệt độ giảm nhanh chóng về bình thường, mạch chậm lại. Da ấm. Giai đoạn này kéo dài khoảng trên một giờ. Bệnh nhân có cảm giác dễ chịu hơn và cảm thấy buồn ngủ. Khoảng cách thời gian thông thường giữa 2 cơn sốt đối với P. falciparum là 24 giờ, đối với P. vivax và ovale là khoảng 48 giờ và đối với P. malariae là 72 giờ. Rồi bệnh nhân lại tiếp tục bị những đợt tấn công kế tiếp. Khám thực thể trong cơn sốt rét: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được nhưng rất đờ đẫn, gan và lách lớn quá bờ sườn và đau khi sờ đến. Sau nhiều cơn bệnh nhân có thể xanh xao, thiếu máu. 6 Đặc điểm của cơn sốt rét: - Cơn luôn luôn diễn tiến theo ba giai đoạn như trê