Đề tài Đánh giá kết quả cấp cứu bệnh nhân nặng trong 24 giờ nhập viện tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

---------- BÁO CÁO KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NẶNG TRONG 24 GIỜ NHẬP VIỆN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NẶNG TRONG 24 GIỜ NHẬP VIỆN TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Lê Thị Nga - Nguyễn Anh Chi - Nguyễn Thị Xuân Hương (Trường ĐH Y – Dược – ĐH Thái Nguyên) 1. Đặt vấn đề Cấp cứu trong y tế là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh, kịp thời để cứu sống bệnh nhân (BN), hồi phục chức năng sống, hoặc làm giảm bớt đau đớn quá mức. Mục đích của cấp cứu là làm ổn định và thoát ra khỏi tình trạng bệnh đe dọa tính mạng hay thương tích có nguy cơ để lại di chứng lâu dài. Cấp cứu trong nhi khoa lại càng cần thiết và khẩn trương bởi tình trạng bệnh lí trẻ em thường cấp tính, diễn biến nhanh, cơ thể kém chịu đựng với tình trạng bệnh nặng. Theo nghiên cứu của ngành Nhi, khoảng 20% - 30% trẻ em đến khám tại các bệnh viện thường trong tình trạng cấp cứu và tử vong trước 24 giờ chiếm 51,7% - 78,9% so với tử vong chung [3]. Cấp cứu BN nặng có liên quan chặt chẽ đến tử vong, đặc biệt là tử vong trước 24 giờ. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này ở các địa phương khác. Nhưng các nghiên cứu về tỉ lệ mắc và tử vong do các bệnh nặng ở trẻ em tại tỉnh Thái Nguyên chưa có nhiều. Chúng tôi đã tiến hành đề tài này với mục tiêu: - Nhận xét đặc điểm của BN nặng tại khoa Nhi, bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (BVĐKTWTN). - Bước đầu đánh giá hiệu quả xử trí cấp cứu trên BN nặng trong 24 giờ đầu nhập viện. 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả BN điều trị tại khoa Nhi BVĐKTWTN trong thời gian từ 10/2006 - 5/2007 được xác định trong tình trạng nặng, cần phải can thiệp cấp cứu theo tiêu chuẩn của WHO 1 và Viện Nhi Trung ương 2 . 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. - Chọn mẫu: Theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện. - Phương pháp thu thập số liệu: Qua bệnh án điều trị. BN nặng vào viện được làm bệnh án, xử trí cấp cứu, làm các xét nghiệm và theo dõi trong 24 giờ. Chỉ tiêu nghiên cứu: - Tuổi: dưới 1 tháng, từ 1 đến dưới 12 tháng, 1 - 5 tuổi, 5 - 10 tuổi, 10 - 15 tuổi. - Giới: Nam, nữ. - Tình trạng bệnh nặng: viêm phổi (VP), viêm màng não mủ, sơ sinh (SS) non tháng, bệnh nặng khác. - Các xét nghiệm: nồng độ đường máu (thấp: < 2,2 mmol/l, bình thường: 2,2 - 10,0 mmol/l, tăng > 10mmol/l), độ bão hòa oxi qua mạch đập (SpO2) ( 95%: tình trạng bệnh ổn định, 94 - 90%: giảm nhẹ, 90 - 85%: giảm nặng, tính mạng BN bị đe dọa, < 85%: giảm rất nặng, nguy cơ tử vong), huyết sắc tố (Hb). - Hiệu quả can thiệp cấp cứu sau 24 giờ vào viện: Tốt, không thay đổi và xấu đi, tử vong. 2.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm EPI- INFO 6.04. 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 2 3. Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm BN nặng khi vào cấp cứu * Đặc điểm lâm sàng: Bảng 1. Tuổi và giới của BN nặng Tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % < 1 tháng 32 15,24 16 7,62 48 22,85 1 – 12 tháng 75 35,72 43 20,48 118 56,19 1 – 5 tuổi 30 14,29 8 3,81 38 18,10 5 – 10 tuổi 1 0,47 2 0,95 3 1,43 10 – 15 tuổi 1 0,47 2 0,95 3 1,43 Tổng 139 66,19 71 33,81 210 100 Nhận xét: Theo dõi 210 BN nặng gồm 139 BN nam và 71 BN nữ. Tỉ lệ BN nặng giảm dần theo tuổi, cao nhất ở tuổi 1 – 12 tháng (56,19%), nam (66,19%), nữ (33,81%). Bảng 2. Chẩn đoán của các bệnh nặng khi vào viện Chẩn đoán n % Viêm phổi 104 49,5 Viêm màng não mủ 10 4,76 Sơ sinh non tháng 64 30,5 Các bệnh khác 34 15,71 Cộng 210 100 Nhận xét: 49,5% trường hợp BN nặng vào viện bị VP, 30,5% là SS non tháng. Bảng 3. Chỉ số SpO2 của BN khi vào viện SpO2(%) n % < 85% 31 40,80 85 - 90% 18 23,70 90 - 95% 11 14,40 > 95% 16 21,10 Tổng 76 100,00 Nhận xét: 79% BN có chỉ số SpO2 giảm, trong đó giảm rất nặng chiếm 40,8%. Bảng 4. Nồng độ đường máu và huyết sắc tố của BN nặng Chỉ số Nồng độ đƣờng máu Nồng độ Hb Giảm bình thường Tăng Giảm bình thường Tăng n 46 59 33 136 63 11 Tỉ lệ % 33,3 42,8 23,9 64,8 30,0 5,2 Nhận xét: 33,3% giảm đường máu, 64,8% BN giảm Hb, 5,2% BN bị cô đặc máu. 3.2. Kết quả điều trị cấp cứu sau 24 giờ đầu vào viện 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 3 Bảng 5. Kết quả chung về tình trạng BN sau can thiệp cấp cứu Tình trạng n % Tốt 127 60,5 Không thay đổi và xấu đi 39 18,5 Tử vong 44 21,0 Cộng 210 100,0 Nhận xét: 60,5% BN tốt lên, 18,5% BN tình trạng bệnh không thay đổi hoặc xấu đi. Đặc biệt, có 21% BN tử vong. Bảng 6. Hiệu quả của các biện pháp cấp cứu tới sự thay đổi SpO2 SpO2 (%) Khi vào Sau cấp cứu p n % n % < 0,01 < 85% 31 40,8 2 3,6 85 - 95% 29 38,1 12 21,9 > 95% 16 21,1 41 74,5 Cộng 76 100,0 55* 100,0 * Trong 76 BN được đo SpO2 khi vào, có 21BN tử vong. Nhận xét: 74,5% BN có SpO2 trong giới hạn bình thường, 21,9% còn giảm, 21 trẻ tử vong. Bảng 7. Tử vong trước 24 giờ so với tuổi Tuổi Tỉ lệ tử vong < 24 giờ n % < 1 tháng 29 66,0 1 – 12 tháng 13 29,5 1 – 5 tuổi 2 4,5 Cộng 44 100,0 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong cao nhất ở lứa tuổi dưới 1 tháng (66%), lứa tuổi1 - 12 tháng chiếm 29,5%. Bảng 8. Tử vong trước 24 giờ so với bệnh Tên bệnh Số BN tử vong Tỉ lệ tử vong (%) Viêm phổi 11 25,00 Sơ sinh non tháng 19 43,2 Viêm màng não mủ 4 9,09 Các bệnh khác 10 20,44 Cộng 44 100,00 Nhận xét: SS non tháng có tỉ lệ tử vong cao nhất (43,2%), VP chiếm (25%). 4. Bàn luận Tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng bệnh nặng chủ yếu là lứa tuổi dưới 12 tháng (79,04%), BN dưới 1 tháng (22,85%) và trẻ trai (66,2%), trẻ gái (33,8%). Nghiên cứu tại bệnh viện Saint - Paul - Hà Nội, tuổi càng nhỏ càng có tỉ lệ mắc bệnh nặng cao, đặc biệt trẻ dưới 1 tuổi (55%) và 1 - 7 tuổi (33%) 5 . Nghiên cứu tỉ lệ trẻ nhập viện trong tình trạng cấp cứu tại Thái Bình, lứa tuổi dưới 12 tháng chiếm 78,1%, đặc biệt trẻ SS (22,9%) 6 . Tỉ lệ nam/nữ ≈ 2/1 3 , phù hợp với 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 4 nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Nghệ An, trong số trẻ đến viện trong tình trạng cấp cứu thì tỉ lệ trẻ trai là 62,2%, trẻ gái 37,8% 4 . Tuổi dưới 12 tháng vào viện trong tình trạng nặng rất cao (90%), phần lớn ở lứa tuổi SS (42%), cao hơn so với một số nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Đồng I và bệnh viện Saint -Paul [5,8]. Có thể do ở gần các khu vực này có các bệnh viện cũng có khoa Nhi như: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung ương. Tại tỉnh Thái Nguyên, BVĐKTWTN là tuyến cấp cứu cao nhất và khoa Nhi - BVĐKTWTN là nơi tiếp nhận và điều trị hầu hết BN SS của tất cả các huyện trong tỉnh và một số tỉnh lân cận. Vì vậy, số trẻ SS và trẻ dưới 12 tháng mắc các bệnh nặng vào viện nhiều hơn. BN nặng vào viện do VP chiếm tỉ lệ cao nhất (49,5%), tiếp đến là SS non tháng (30,5%). Kết quả này tương tự như ở khoa nhi bệnh viện Đa khoa Thái Bình, tỉ lệ BN nặng nhập viện vì VP là 63,8% 6 , phù hợp với nghiên cứu của Phạm Văn Thắng và cộng sự (2004): Trong nhóm bệnh về hô hấp thì VP chiếm tới 69.4%, hen phế quản 7,6% và ngạt SS 5,4% 7 . Trong 210 BN vào viện, có 138 BN được định lượng đường máu, trong đó: 33,3% BN đường máu giảm, 23,9% BN đường máu tăng. Nồng độ đường máu là chỉ số xét nghiệm của BN nặng mà nhiều các bác sĩ chưa thật quan tâm. Theo nhiều tác giả nhận thấy, ở BN nặng hay có giảm nồng độ đường máu, tuy nhiên cũng nhấn mạnh rằng, tình trạng này dễ xảy ra ở BN có nguy cơ suy dinh dưỡng và trẻ SS non tháng 8 . Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trẻ SS nhập viện rất cao (42%). Những BN nặng vào viện được làm xét nghiệm Hb thì 64,8% BN có Hb giảm nghĩa là trong tình trạng thiếu máu, 5,2% trẻ có Hb tăng, chỉ có 30% trong giới hạn bình thường. SpO2 giảm chứng tỏ tình trạng nặng của bệnh: có 76/210 BN được kiểm tra SpO2, thì 78,9% BN có giảm SpO2, giảm ở mức nặng là 23,7%, giảm ở mức nguy hiểm là 40,8% và SpO2 giảm đa số gặp ở BN cấp cứu về hô hấp. Ở khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Thái Bình: có 81 BN vào viện được định lượng đường máu thì có 6,2% nồng độ đường máu giảm, tăng là 19,7%. Có 60,2% BN giảm Hb, trong đó 8,4% thiếu máu nặng. Kiểm tra SpO2 của BN nặng khi vào viện, có 75,2% BN có SpO2 giảm trong đó giảm ở mức nặng là 21% và mức rất nặng 43,8% và đa số trường hợp giảm gặp trong bệnh lý cấp cứu về hô hấp 6 . Sau khi trẻ vào viện được điều trị bằng các biện pháp cấp cứu và theo dõi trong 24 giờ: 60,5% BN tốt lên, 18,5% không thay đổi hoặc xấu đi, 21% trẻ tử vong và 60 BN có SpO2 giảm ở các mức độ thì 21 BN tử vong, 74,5% BN SpO2 trở về giới hạn bình thường, 35,5% vẫn giảm. Sau can thiệp trong 24 giờ có 64,8% BN tốt lên, 12,4% bệnh không thay đổi hoặc xấu đi và có 22,9% BN tử vong. Và sau can thiệp cấp cứu, 53,2% BN có SpO2 được cải thiện 6 . Đo SpO2 là một việc làm cần thiết để theo dõi, xử trí, tiên lượng một BN nặng, bởi đó là một chỉ số đáng tin cậy, biến đổi song song với tình trạng nặng của BN. Làm thông thoáng đường thở bằng hút đờm rãi, đặt trẻ ở tư thế đúng, cải thiện sự thở bằng bóp bóng, thở ôxi, thở CPAP, thở máy là những biện pháp hữu hiệu cải thiện SpO2. Trong 210 BN vào cấp cứu, có 44 BN tử vong trước 24 giờ, chủ yếu là trẻ dưới 1 tháng tuổi (66%) và trẻ từ 1 - 12 tháng tuổi (29,5%). Như vậy, tập trung can thiệp làm giảm tỉ lệ tử vong trước 24 giờ ở trẻ SS có ý nghĩa rất lớn, giúp giảm tỉ lệ trẻ em tử vong trong 24 giờ đầu 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 5 nhập viện. Tử vong chủ yếu là do SHH, hay gặp ở trẻ SS non tháng 43,2%, VP 25%.Theo Phạm Văn Thắng và cộng sự, tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện ở bệnh viện Nhi là 49,5% 7 . 5. Kết luận Tỉ lệ bệnh nặng trong nhóm tuổi SS chiếm 22,85%, dưới 1 tuổi chiếm 79,04% và tỉ lệ trẻ trai gặp nhiều hơn gái: BN nặng vì suy hô hấp (86,6%) và BN bị VP (49,5%); BN có SpO2 giảm (79%), trong đó: 23,7% giảm nặng và 40,8% giảm rất nặng; BN có đường máu thay đổi (57,2%), trong đó: 33,3% giảm và 23,9% tăng; BN nặng có tình trạng thiếu máu (64,8%) và trong tình trạng cô đặc máu (5,2%). Tỉ lệ BN tốt lên là 60,5% và 18,5% bệnh không thay đổi hoặc xấu đi, đặc biệt có 21% BN tử vong. Sau cấp cứu, 74,5% BN có SpO2 trong giới hạn bình thường, 35,5% vẫn giảm. Tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là 21%, trong đó BN dưới 1 tuổi chiếm 95,5%. 44 BN tử vong chỉ có 21 BN được đo SpO2 khi vào viện và đều ở mức giảm, hầu hết giảm ở mức nguy kịch  Tóm tắt Nghiên cứu tiến cứu 210 BN nặng điều trị tại khoa Nhi - BVĐKTWTN từ 10/2006 - 5/2007 thấy: 41,87% trẻ dưới 1 tháng tuổi, 80,91% trẻ dưới 1 tuổi và tỉ lệ nam/ nữ = 2/1. 80,0% BN nặng vì suy hô hấp và 49,5% BN bị VP. SpO2 của 78,9% BN bị giảm, trong đó 23,7% giảm nặng và 40,8% giảm rất nặng. Có 57,2% BN có nồng độ đường máu bị thay đổi, trong đó 33,3% giảm và 23,9% tăng. 64,8% BN thiếu máu. Trong 24 giờ cấp cứu: 60,5% BN tốt lên, 18,5% bệnh không thay đổi và 21% BN tử vong. 74,5% trẻ bệnh có SpO2 tăng lên sau khi xử trí cấp cứu. Tỉ lệ tử vong trong 24 giờ đầu vào viện là 21%, trong đó BN dưới 1 tuổi là 95,5%. SpO2 càng thấp, tỉ lệ tử vong càng cao. Summary Assessement of resuscitation within first 24 hours of hospitalisation at the department of pediatrics of Thai nguyen centre general hospital This retrospective study was carried out on 210 children patients rescuscitated at the Department of pediatrics of Thainguyen centre general hospital prom 10/2006 - 5/2007. The proportions of severe neonatal and under 1 year old patients were 22,85% and 79,04%, respectively. Almost patients has respiratory failure, mainly caused by pneumonia. The arterial oxygen saturation was decreased in most of patients 57,2% patients has abnormal blood glucose levels: decreased in 33,3% and increased in 23,9%. Result of resuscitation within the first 24 hours of hospitalisation showwed that 60,5% of patients became better 18,5% patients unchanged or worse and 21% patients died among them children under 1 year old was 95,5%. The more arterial oxygen saturation decreased, the longer resuscitation was and the higher death rate had seen. Acute encephalitic syndrome, septicemia, shock and pneumonia, especially pneumonia in patients with congenital malformation or premature, caused high death rates. Tài liệu tham khảo [1]. Bộ Y tế - WHO (2006). Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em. [2]. Bệnh viên Nhi trung ương – Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne- Australia (2005). “Cấp cứu Nhi khoa”, Tài liệu tập huấn cấp cứu Nhi khoa nâng cao. Hà Nội 9/2005. 51(3): 3 - 7 Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 3 - 2009 6 [3]. Nguyễn Công Khanh và CS (2005), "Nghiên cứu xây dựng hệ thống cấp cứu Nhi khoa tại Việt Nam giai đoạn 2005 - 2015", Đề tài khoa học cấp nhà nước, nghiệm thu 12/2005. [4]. Nguyễn Thị Minh Phương, Nguyễn Thị Hoa (2005), "Nghiên cứu các tình trạng bệnh cấp cứu nhi phổ biến tại các tuyến của tỉnh Nghệ An", Tạp chí nghiên cứu Y học, Bộ Y tế - Đại học Y Hà Nội, tập 38, (5), tháng 11/2005,Tr. 20-30. [5]. Ngô Thị Thanh, Vũ Thúy Lan và CS (1996), “Tình hình bệnh tật trẻ em tại khoa hồi sức cấp cứu Nhi Bệnh viện Saint-Paul-Hà Nội trong 3 năm 1993 - 1995”, Nhi Khoa, tập 5, (3), Tr.122-130. [6]. Hoàng Thị Thanh và Khúc Văn Lập (2006), “Nhận xét kết quả cấp cứu Bệnh Nhi nặng trong 24 giờ đầu nhập viện tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Nhi Khoa, tập 14, (số đặc biệt), Tr. 61-66. [7]. Phạm Văn Thắng, Đinh Phương Hòa, Nguyễn Công Khanh (2004). “Nghiên cứu tử vong 24 giờ đầu nhập viện của trẻ em trong 2 năm 2001-2002”. Tạp chí Y học Thực hành, (số 449), tháng 11, Tr. 317-319. [8]. Xử trí các bệnh nặng trẻ em (tài liệu sử dụng trong bệnh viện) (2005), Bệnh viện Nhi Trung ương- Bệnh Viện Nhi đồng I - Tổ chức Y tế thế giới, Hà Nội.