Đề tài Ứng dụng quinine, Thuốc sốt rét chứa quinine

CHUYÊN ĐỀ Y HỌC " ỨNG DỤNG QUININE, THUỐC SỐT RÉT CHỨA QUININE " MỤC LỤC Lời mở đầu 3 Chương I: Tổng quan tài liệu 4 1.1 Giới thiệu chung về ứng dụng của Canhkina 4 1.1.1 Trên thế giới 4 1.1.2 Việt Nam 7 1.2 Sơ lược về bệnh sốt rét 8 1.2.1 Định nghĩa 8 1.2.2 Chu kỳ phát triển trong cơ thể người 8 1.2.2.1 Giai đoạn ở gan 8 1.2.2.2 Giai đoạn trong máu 9 1.2.3 Chu kỳ phát triển trong cơ thể muỗi 9 Chương II: Thuốc sốt rét chứa quinine 11 2.1 Các dạng dược phẩm chứa quinine 11 2.1.1 Thuốc viên 11 2.1.2 Một số chế phẩm khác 12 2.2 Tác dụng dược lý 14 2.2.1 Dược lực học 14 2.2.2 Dược động học 14 2.3 Liều lượng sử dụng thuốc điều chế từ quinine 16 2.3.1 Liều lượng 16 2.3.2 Tác dụng phụ 17 2.4 Một số nghiên cứu mới 18 2.4.1 Thận trọng sử dụng quinine trong điều trị chuột rút 18 2.4.2 Thận trọng hơn trong điều trị sốt rét 19 2.4.3 Xu hướng quay trở lại với dịch chiết thiên nhiên từ Canhkina 20 Chương III: Kết luận và kiến nghị 20 Tài liệu tham khảo 20 Danh mục hình Hình 1.1 Drug jar for extract of cinchona bark, Lambeth, London, England, 1710-1740 5 Hình 1,2 Atabrine- Một loại quinine tổng hợp 7 Hình 1.3 Chu kỳ của các ký sinh trùng sốt rét và vị trí tác dụng của thuốc điều trị sốt rét 10 Hình 2.1 Viên nén quinine 11 Hình 2.2 Viên nhộng với hoạt chất là quinine 11 Hình 2.3 Thuốc tiêm quinine hydroclorid 12 Hình 2.4 Nước uống bổ dưỡng của Canada có chứa quinine đang được kiểm nghiệm dưới ánh sang đèn fluorescert 12 Hình 2.5 Cặp dầu gội và kem xả Klorane dành cho tóc rụng với chiết xuất từ vỏ cây Canhkina 13 2.6 Café chứa quinine 13LỜI MỞ ĐẦU Từ thời nguyên thủy, loài người đã biết sử dụng cây cỏ, khoáng vật quanh mình để chữa bệnh. Từ chỗ ban đầu chỉ dùng các nguyên liệu làm thuốc ở trạng thái thô tự nhiên, dần dần người ta đã biết tách chiết, chế biến, bào chế chúng thành các dạng thuốc đơn giản. Trong đó, ứng dụng của Canhkina trong y học rất đa dạng. Canhkina được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều bài thuốc thảo dược. Canhkina dùng để điều trị mọi loại cảm sốt, sốt rét, các vấn đề tiêu hóa, giúp ăn ngon miệng, các triệu chứng viêm và rối loạn khác nhau. Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giới thiệu chung về ứng dụng của Canhkina: 1.1.1 Trên thế giới: Canhkina là một trong những loài cây rừng nhiệt đới quan trọng và được biết đến nhiều nhất. Vị thuốc được mang tên Cinchona, theo truyền thuyết được lấy tên theo nữ bá tước vương Chinchon, vợ phó vương quốc bò tót Tây Ban Nha. Bà đã có thời gian sinh sống ở Peru và được chữa khỏi căn bệnh sốt rét từ nước sắc của vỏ cây có vị đắng do một số thổ dân mang đến. Bà đã mang theo một số vỏ cây này khi trở lại châu Âu. Vỏ cây canhkina lần đầu tiên được giới thiệu ở Anh vào năm 1658 và chính thức đi vào ngành Bào chế học Anh vào năm 1677. Các thầy thuốc đã ghi nhận loại thuốc này, do công dụng của nó với bệnh sốt rét, vì thế mà cái tên Canhkina được công nhận chính thức trong khi sự phân loại và đặt tên cây dù đã được thực hiện trước đó lại đi vào lãng quên. Sau khi “bột thuốc phó vương” đến Anh, nó được mang đến Tây Ban Nha. Ở đó, vỏ cây Canhkina đã được các mục sư sử dụng và do ảnh hưởng của Giáo hội thì cái tên mới ”bột mục sư” trở nên nổi tiếng khắp châu Âu. Gần một thế kỉ sau, cây mới được các nhà thực vật học chính thức đặt theo tên bà Delcinchon cho những đóng góp của bà. Cụ thể là năm 1742, Linaneus chính thức đặt tên chi là Cinchona. Trong suốt khoảng từ giữa thế kỉ 17 đến giữa thế kỉ 19 vỏ canhkina là phương thuốc cơ bản trị sốt rét. Nó cũng được sử dụng cho các bệnh về dị ứng, tiêu hóa, miệng họng và cả ung thư.
Hình 1.1. Drug jar for extract of cinchona bark, Lambeth, London, England, 1710-1740. Vào năm 1820 thì 2 nhà khoa học người Pháp là Pierre Joseph Pelletier và Joseph Caventou đã tách được một hợp chất Alcaloid từ loại vỏ cây cho hiệu quả chống sốt rét cao nhất và đặt tên nó là quinine, theo từ của thổ dân da đỏ “quina” nghĩa là vỏ. Sau khi phát hiện, phương pháp được phát triển để tách riêng quinine từ vỏ cây để bán như là thuốc trị sốt rét.
Nhờ vậy, các nước Nam Mỹ đã thu nguồn lợi nhuận từ việc thu hoạch và chiết suất Alcaloid để sản xuất thuốc quinine. Tuy nhiên, vào giữa thế kỉ 19, hạt giống của cây Cinchona calisaya và Cinchona pubescens đã được buôn lậu bởi người Anh và người Hà Lan. Loài calisaya được trồng ở Java bởi người Hà Lan và loài pubescens được trồng ở Ấn Độ và Srilanca bởi người Anh. Tuy nhiên, hàm lượng quinine trong những loài này quá thấp cho mục đích thương mại. Do đó, người Hà Lan đã lén đưa hạt giống Cinchon ledgeriana ra khỏi Bolivia, trả 20$ cho một pound hạt giống và ngay lập tức thiết lập những đồn điền rộng lớn trồng loài canhkina giàu quinine này ở Java. Họ nhanh chóng thống trị thị trường sản xuất quinine trên toàn thế giới. và vào năm 1918, phần lớn nguồn cung cấp quinine trên thế giới nằm dưới sự quản lí của “Cục kina” ở Amsterdam, Hà Lan. Những bước ngoặc trong Chiến tranh thế giới thứ 2 dẫn đến những thay đổi trên thị trường mà vẫn còn ảnh hưởng đến tận ngày nay. Khi Java bị người Nhật chiếm vào năm 1942, nguồn cung cấp quinine của những nước đồng minh bị cắt đứt. Nguồn cây canhkina và vỏ kina của các nước Nam Mỹ một lần nữa lại được sử dụng, nhưng nhưng đồn điền mới cũng được các nước đồng minh thành lập ở Châu Phi. Sự thiếu trầm trọng nguồn quinine đã làm bùng lên những nghiên cứu để phát triển và sản xuất quinine tổng hợp. Vào năm 1944, những nhà khoa học đã có thể tổng hợp quinine trong phòng thí nghiệm. Nó dẫn đến hàng loạt thuốc quinine tổng hợp được cấp bằng sáng chế sau đó đã được sản xuất hàng loạt bởi một vài công ty dược phẩm, và tất nhiên là đem lại một nguồn thu lớn.
Hình 1.2. Atabrine- một loại quinine tổng hợp Ngày nay, Indonesia và Ấn Độ vẫn canh tác cây canhkina, tuy nhiên châu Phi, với sự mở rộng của những đồn điền từ thời Chiến tranh thế giới thứ 2 vẫn nổi lên là nguồn cũng cấp hàng đầu vỏ canhkina. 1.1.2. Việt Nam: Giai đoạn cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người Pháp đưa cây canhkina vào Việt Nam trồng ở tỉnh Lâm Đồng, rồi sau đó đem ra trồng ở Ba Vì của miền Bắc nước ta, với mục đích chữa bệnh cho quân đội Pháp. Từ đó, cây canhkina đã chính thức có mặt ở Việt Nam và được thầy thuốc biết đến với nhiều tên gọi khác nhau là cây ki ninh (Quinine), cây sốt rét và lấy nó bào chế làm thuốc chữa bệnh sốt rét cho người dân. Vào những ngày đầu của cuộc kháng chiến chống thực dân Pháp xâm lược, một trong những khó khăn của bộ đội ta thường gặp là bệnh sốt rét rất nguy hiểm đến tính mạng. Trong điều kiện ngành y tế còn nhiều thiếu thốn, vào năm 1946, bác sỹ Nguyễn Kinh Chi, nguyên là Giám đốc Nha Y tế Trung Bộ đóng tại Huế đã cho bóc và di chuyển ngay hàng tấn vỏ cây canhkina ra vùng tự do khu IV một cách an toàn trước lúc Pháp chiếm giữ cao nguyên Lâm Đồng, sau đó giao cho Viện Bào chế III chiết xuất chất quinine làm thuốc sốt rét. Thêm vào nguồn dược liệu trong nước, chúng ta đã nhận được viện trợ từ nước ngoài trong đó không thể không kể đến nguồn thuốc kí ninh từ HAV (tổ chức Hành động giúp đỡ Việt Nam) và từ Liên Bang Nga, nhờ đó mà phần nào đáp ứng được nhu cầu thuốc chống lại những cơn sốt rét rừng của bộ đội và nhân dân. 1.2. Sơ lược về bệnh sốt rét: 1.2.1. Định nghĩa: - Bệnh sốt rét là do hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng (KST) mang tên là Plasmodium gây ra. - Có 4 loại KST sốt rét gây bệnh ở người: + Plasmodium falciparum. + Plasmodium malariae. + Plasmodium vivax. + Plasmodium ovale. 1.2.2. Chu kỳ phát triển trong cơ thể người (chu kỳ sinh sản vô tính) 1.2.2.1. Giai đoạn ở gan: Khi muỗi đốt người, thoa trùng (ở trong tuyến bọt muỗi) chui qua mạch máu để lưu thông trong máu. Sau 30 phút, thoa trùng vào gan để phát triển trong tế bào gan thành thể phân liệt (10- 14 ngày), sau đó phá vỡ tế bào gan và giải phóng ra các mảnh trùng. Giai đoạn này gọi là giai đoạn tiền hồng cầu. Với P.falciparum, tất cả mảnh trùng đều vào máu và phát triển ở đó. Còn P.vivax và P.ovale, ngoài sự phát triển tức thì của các thoa trùng để thành thể phân liệt, còn có sự phát triển muộn hơn của một số thoa trùng khác. Những thoa trùng này không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tạo thành các thành thể ngủ. Các thể ngủ phát triển từng đợt thành phân liệt, vỡ ra và giải phóng những mảnh trùng vào máu gây nên những cơn tái phát xa (thể ngoại hồng cầu). 1.2.2.2. Giai đoạn trong máu: Các mảnh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể tư dưỡng rồi phát triển thành phân liệt non, phân liệt già. Thể phân liệt già sẽ phá vỡ hồng cầu giải phóng ra những mảnh trùng. Lúc này tương ứng với cơn sốt xảy ra trên lâm sang. Hầu hết các mảnh trùng này quay trở lại ký sinh trùng trong các hồng cầu mới, còn một số biệt hóa thành những thể hữu giới, đó là những giao bào đực và giao bào cái. 1.2.3. Chu kỳ phát triển trong cơ thể muỗi (chu kỳ sinh sản hữu tính) Giao bào đực và cái được muỗi hút vào dạ dày sé phát triển thành những giao tử đực và cái, qua sinh sản hữu tính sinh ra thoa trùng. Các thoa trùng đến tập trung trong tuyến nước bọt của muỗi là tiếp tục truyền bệnh cho người khác.
Hình 1.3. Chu kỳ của các ký sinh trùng sốt rét và vị trí tác dụng của thuốc điều trị sốt rét 1a: Thoa trùng vào tế bào. 2a,3a: Thể phân liệt phát triển trong tế bào gan 4: Giải phóng các mảnh trùng 5: Mảnh trùng vào hồng cầu 6: Thể tự dưỡng trong hồng cầu 7,8: Thể phân liệt phát triển trong hồng cầu 9: Phá vỡ hồng cầu và giải phóng các mảnh trùng 10,11,12: Phát triển thàng giao bào đực và giao bào cái 1b, 2b, 3b: Phát triển thành thể ngủ. Chương II: DƯỢC PHẨM CHỨA QUININE 2.1. Các dạng dược phẩm chứa quinine 2.1.1 Thuốc viên: Hiện nay, người ta chiết quinine nói riêng và các hoạt chất trong vỏ canhkina nói chung và bào chế thành rất nhiều loại chế phẩm dược dụng: viên nén, viên nhộng, thuốc tiêm, cồn thuốc,…
Hình 2.1. Viên nén quinine
Hình 2.2. Viên nhộng với hoạt chất chính là quinine.
Hình 2.3. Thuốc tiêm quinine hydroclorid. 2.1.2. Một số chế phẩm khác: Bên cạnh đó, ở một số nước trên thế giới, canhkina còn được sử dụng trong công nghiêp thực phẩm và nhiều lĩnh vực khác:
Hình 2.4. Nước uống bổ dưỡng của Canada có chứa quinine đang được kiểm nghiệm dưới ánh sáng đèn flourescent. Hình 2.5. Cặp dầu gội và kem xả Klorane dành cho tóc rụng với chiết xuất từ vỏ cây Canhkina.
Hình 2.6. Café chứa quinine. 2.2. Tác dụng dược lý: 2.2.1 Dược lực học: Vỏ canhkina là một loại thuốc bổ chát (do tamin) và đắng, tác dụng chữa sốt và sốt rét của vỏ canhkina là do alcaloid chủ yếu là quinin. Quinine là một chất độc đối với tế bào, tác dụng lên đơn bào, amip, kí sinh trùng sốt rét…Trước đây tuy tác dụng chữa sốt rét của canhkina chỉ dựa theo kinh nghiệm dân gian. Mãi đến năm 1880, sau khi Laveran phát hiện độc tính của quinine đối với kí sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum người ta mới hiểu cơ chế chữa sốt rét của quinine. Quinine tác dụng chủ yếu lên các dạng vô tính và dạng non, ít tác dụng đối với các gamet. Vì vậy cần uống phòng quinine vào giữa 2 cơn sốt rét Quinine còn có tác dụng ức chế đối với những trung tâm sinh nhiệt của những người sốt do đó quinine được dùng làm thuốc giảm sốt, nhưng đối với người bình thường thì quinine ở liều điều trị không có tác dụng làm hạ nhiệt. Ngoài tác dụng hạ sốt, chữa sốt rét, quinine còn có tác dụng chống nhiễm trùng, và chữa cúm, và hơi có tác dụng an thần. Người ta dùng quinine dưới dạng uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Quinine gây cứng và loét nơi tiêm, kích ứng mặt trong mạch máu. Quinine loại trừ qua đường tiểu tiện. Với liều cao, quinine làm giảm thần kinh trung ương dó đó có thể gây những hiện tượng như ù tai, chóng mặt, hoa mắt. Nó làm chậm nhịp tim, kích thích cơ trơn, quinine còn là một thứ thuốc giục đẻ, nhưng chỉ có tác dụng hiệp đồng. Quinidin có tác dụng kích thích cơ tim, dùng chống rung tim và điều hòa nhịp tim. 2.2.2. Dược động học: Quinin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột, đạt nồng độ cao trong huyết tương sau khi uống 1-3 giờ và hết ở giờ thứ tám, nồng độ trong huyết tương thường gấp 2-7 lần trong hồng cầu. Hơn 70% hoạt chất gắn vào proteine huyết tương, qua được rau thai, sữa mẹ và 5% vào dịch não tùy. Quinine qua sữa mẹ với số lượng nhỏ, mặc dù tác hại hiện tại không rõ nhưng phải hỏi ý kiến thầy thuốc trước khi dùng. Về cơ chế tác dụng, quinin gây ra sự căng phồng màng bao quanh ký sinh trùng sốt rét và nhân. Thuốc cũng làm kết tụ những hạt hemozoine dưới dạng những đám nhỏ phân chia trong cả bào tương ( khác với sự kết tụ thành đám của sắc tố sau khi dùng 4-aminoquinoleine ) với mefloquine cũng có triệu chứng tương tự. quinine và fefloquine có tác dụng chống sốt rét đều tạo được phức FPIX, có lẽ sau khi N-chuỗi thẳng piperidine (ở mefloquine ) và acid quiniclinidic ( ở quinin ) tạo được phức hợp nguyên tử Fe++ với phorphyrine. Chuyển hóa và thải trừ Thuốc chuyển hóa ở gan, đào thải 20% qua thận và thải hết sau 24 giờ, không tích lũy. Thời gian bán hủy trong huyết tương là 11,09 ± 2,1 giờ ( có thể 10 – 20 giờ ). Tương tác thuốc Một số thuốc có tương tác với quinin như cimetidin ( tagamet, tagamet HB ) làm tăng nồng độ quinin ở huyết tương, nên làm giảm thải trừ ở thận và tăng thời gian bán hủy quinine, trong khi ranitidine, rifampicine ít gây tác dụng phụ này. Các thuốc kháng acide chứa nhôm như amphojel, maalox, gaviscon, gelusil, mylanta…có thể gây giảm sự hấp thu quinine, giảm hiệu quả điều trị. Quinine làm chậm hấp thu và tăng nồng độ trong huyết tương của digoxin, digitoxine trong huyết tương ( lanoxin, lanoxicaps ) và các gicoside liên quan. Quinine làm tăng nồng độ trong máu của wafarine (coumadine) và các chất chống đông liên quan, gây tăng nồng độ thuốc trong máu, gây độc nghiêm trọng. Không được phối hợp thuốc với mefloquine vì làm tăng nguy cơ xuất hiện co giật, nếu cần thì ngưng dùng quinine ít nhất 12 giờ trước khi khởi đầu dùng mefloquine. Rifampicine (rifadine, rimactane), hay rifabutine (mycobutine) có thể làm tăng tốc độ thải trừ quinine lên 6 lần, giảm nồng độ huyết tương của quinine. Nên tham khảo ý kiến của thầy thuốc để điều chỉnh liều lượng. Các thuốc gây acid hóa nuocs tiểu (acetazolamide, natri bicarbonate) làm tăng nồng độ quinine/máu. Quinine tăng tác dụng của thuốc phong bế thần kinh cơ và đối kháng thuốc ức chế acetylcholine esterase do quinine tác dụng lên các synape thần kinh. 2.3. Liều lượng sử dụng thuốc điều chế từ quinin: 2.3.1 Liều lượng: Quinine sulfate viên 250mg, tương đương 207mg base (30mg muối/kg/24 giờ) hoặc quinine dihydrochloride ống 0,5mg, tiêm bắp (30mg muối/kg/24 giờ), mỗi đợt điều trị 7 ngày. Tuổi  Liều lượng QNN sulfate (trong một ngày)  Liều lượng QNN dihydrochloride  Ghi chú   <1tuổi 1-<5 tuổi 5-<12 tuổi 12-15 tuổi > 15 tuổi  1 viên 1,5 viên 3 viên 5 viên 6 viên  1/8-1/2 ống ( 2lần/ngày 1/2 ống ( 2 lần/ ngày. 2/3 ống ( 2 lần/ ngày. 1 ống ( 2 lần /ngày 1 ống ( 3 lần/ ngày  Vô trùng khi tiêm   Chỉ định dùng thuốc quinine Sốt rét thường do P.falciparum đã kháng thuốc. Có thể vô tính trong hồng cầu nhất là với P.falciparum, ngoài ra nó còn diệt đợc giao bào của P.vivax và P.malariae trong máu. Điều trị cho ngời bệnh ở các vùng P.falciparum kháng nặng với chloroquine hay điều trị SRAT. Sốt rét nặng và sốt rét ác tính do plasmodium falciparum. Chống chỉ định Thiếu men G-6-PDH, viêm thần kinh thị giác, rối loạn nhịp tim (không đều, nhanh thất, nhịp nhanh kịch phát…) Có tiền sử quá mẫn cảm với thuốc quinine hay quinidine. Khi dùng nên thận trọng trên cả người già, bệnh nhân có mắc bệnh gan thận. Tác dụng phụ lên thai phụ cũng như liên quan đến khuyết tật thai nhi đến nay vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. 2.3.2. Tác dụng phụ: - Toàn thân biểu hiện quá mẫn cảm bằng các triệu chứng: khó thở, cúng miệng, sưng phồng môi, lưỡi, mặt và phát ban. - Hạ huyết áp nếu tiêm thuốc quá nhanh, giảm thị lực, nhìn rối loạn màu sắc nếu dùng liều cao. - Kích ứng tại chỗ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau thượng vị- mũi ức, ngứa, nhưng nếu uống thuốc có vị đắng giúp ăn ngon, dể tiêu, cũng nhờ vào tính chất này. - Một số bệnh nhân phát ban đỏ, tiêm dưới da rất đau, có thể gây abcès vô khuẩn. - Tác dụng trên cơ trơn làm tăng co bóp tử cung đều đặn trong những tháng cuối của thai kỳ (có tác dụng yếu hơn ergotamine, oxytoxine); lúc mới thụ thai hay khi không có thai thì tác dụng này rất yếu. - Hạ đường huyết, đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ em. - Nếu dùng quá liều có thể ảnh hởng đến thần kinh trung ương, hạ huyết áp và gây tử vong. Một số tác dụng phụ ít nghiêm trọng hơn nhưng có thể xảy ra, tuy nhiên vẫn tiếp tục dùng quinine nhưng phải có sự hớng dẫn của bác sĩ như nhìn mờ, đau đầu, hoa mắt, lơ mơ, lú lẫn. 2.4. Một số nghiên cứu mới: 2.4.1 Thận trọng sử dụng quinin trong điều trị chuột rút (vọp bẻ): Một nghiên cứu vào năm 1998 đã công nhận tác dụng của quinine với chứng chuột rút, với tác dụng phụ duy nhất là gây ù tai. Vào năm 2002, một nghiên cứu double – blind placebo đã được tiến hành với 98 người mắc chứng chuột rút về đêm, họ được cho uống 400mg quinine mỗi ngày trong vòng 2 tuần. Kết quả là quinine đã có tác dụng với điều trị này, nó giảm những cơn đâu thường xuyên với cường độ mạnh của chứng chuột rút mà không gây tác dụng phụ nào. Nhưng gần đây, theo tin tập san về phản ứng có hại của thuốc của Úc (Australian ADR Bulletin), một hội nghị về dược mới đây trình bày trên 500 báo cáo về phản ứng có hại của quinine. Trong số đó 198 trường hợp đề cập đến tình trạng giảm tiều cầu và bốn trường hợp đã tử vong. Qua theo dõi 20 ca dùng quinine từ đầu năm 2000 để điều trị chuột rút cho thấy phản ứng phụ thường xảy ra trong vòng 3 tuần sau khi dùng thuốc, 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng sớm với liều đầu tiên. 15/20 trường hợp có số lượng bạch cầu nằm trong khoảng [0-14x109/lít], bệnh nhân buộc phải nhập viện điều trị bằng truyền tiểu cầu, corticoide và immunoglobuline. Và rất đặc biết, 5 trường hợp trong số bệnh nhân trên có test kháng thể kháng quinine dương tính. Mặc dù kết quả cho thấy quinine có thể ngăn ngừa 1-2 cơn vọp bẻ/tuần, nhưng không làm giảm khoảng thời gian và độ nghiêm trọng cơn chuột rút. Hiện tại, Australia đã chống chỉ định mọi chế phẩm chứa quinine để điều trị chuột rút vì thiếu bằng chứng về hiệu lực của thuốc này. Minh họa một trường hợp bệnh nhân nữ, 25 tuổi uống quinine để điều trị các cơn chuột rút ban đêm (crampe), liều dùng 2 viên/ tuần, trong vòng 2 tháng. Bệnh nhân xuất hiện ban xuất huyết và lượng tiểu cầu chỉ còn 5*109/lít. Ngừng ngay thuốc Quinine, bệnh nhân nhập viện điều trị bằng prednisolone và immunoglobulin. Sau một tuần, mức tiểu cầu trở về bình thường và ổn định, phản ứng kháng thể kháng tiểu cầu do quinine dương tính. Như trong trường hợp này, giảm tiểu cầu do quinine thường hồi phục sau khi ngừng quinine nhưng phải có trợ giúp qua truyền tiểu cầu, corticoides hoặc immunoglobuline. Vì cơ chế giảm tiểu cầu là cơ chế phức hợp miễn dịch, nên bệnh nhân cần tranhsdungf mọi chế phẩm có chứa Quinine, kể cả các loại nước uống(beverages) chứa một lượng thấp quinine để làm thuốc bổ hoặc để điều trị chứng chán ăn(anorexia) (do vị đắng của vỏ cây thuốc quiquinna kích thích ăn ngon miệng), bên cạnh đó bác sĩ cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ (risk- effectiveness) trước khi kê đơn Quinine để điều trị chứng chuột rút abn đêm; Đồng thời, bác ssix nên tìm các nguyên nhân khác gây chuột rút(ví dụ mất muối(nhất là mùa nóng)), rối loạn điện giải, rối loạn thần kinh ngoại biên, bệnh neurone vận động. 2.4.2. Thận trọng hơn trong điều trị sốt rét: Với những tác dụng phụ nguy hiểm, hiện nay quinine không còn cho phép bán không cần đơn nghĩa là không còn trong phạm vi OTC (over the counter). Tại Mỹ cơ quan quản lý thực và dược phẩm(FDA) đã ban hành quy tắc cuối cùng hủy bỏ việc chấp nhận cho bán không cần đơn thầy thuốc. Các chế phẩm có quinine để điều trị và/ hoặc dự phòng sốt rét, quinine không phải là thuốc chủ yếu được lựa chọn cho việc điều trị