Khóa luận Đánh giá thực trạng bảo hiểm y tế tại bệnh viện quận 3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH *** SV: HỒNG THÁI PHONG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 3 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN GVHD: BS-CKII NGUYỄN VĂN NGỌT TP. HỒ CHÍ MINH, THÁNG 7/2009 Bộ Giáo Dục Và Đào Tạo CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG TP. HCM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc KHOA QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN NHIỆM VỤ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Họ và tên: HỒNG THÁI PHONG Lớp: 05QB Ngành: Quản Trị Kinh Doanh Chuyên ngành: Quản Trị Bệnh Viện Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 3 Mục tiêu, nội dung KLTN: Đề tài nghiên cứu với mục tiêu làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trò của Bảo hiểm y tế, tìm hiểu phân tích tình hình thực hiện Bảo hiểm y tế tại bệnh viện, đánh giá thực trạng thực hiện Bảo hiểm y tế tại bệnh viện thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp, đề xuất nhằm hoàn thiện chính sách Bảo hiểm y tế. .................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Ngày nhận đề tài KLTN: Họ và tên giảng viên hướng dẫn: Họ và tên giảng viên phản biện: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt Ngày hoàn thành KLTN Ngày hoàn tất phản biện 05/08/2009 …………………… (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên ) Nội dung yêu cầu KLTN đã được Khoa thông qua Ngày tháng năm 2009 Trưởng khoa SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang v GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt LỜI CẢM ƠN Là sinh viên năm cuối ngành Quản trị bệnh viện dưới mái trường Đại Học Hùng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, em cảm thấy mình rất may mắn khi được học tại Trường. Môi trường thật tốt, giảng viên nhiệt tình, đặc biệt luôn tạo điều kiện cho em được gặp gỡ các doanh nghiệp, các nhà quản trị bệnh viện nhiều kinh nghiệm trong công tác điều hành, quản lý cùng với các buổi chuyên đề hội thảo ngắn để cùng nhau trao đổi nghề nghiệp và định hướng tương lai. Em cảm thấy rất an tâm về cơ hội nghề nghiệp sau này. Em thật sự biết ơn Quý Nhà trường trong thời gian vừa qua, Nhà trường đã tạo cho em một cái nôi tri thức và đạo đức vững vàng để làm hành trang bước vào cuộc sống. Em tự tin khi nói rằng mình đã lĩnh hội được kiến thức một cách trọn vẹn ngay chính trong mái trường thân yêu của mình. Em Cám ơn thầy Nguyễn Văn Ngọt đã đồng hành cùng em trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và hướng dẫn em hoàn thành khóa luận. Em cũng Xin chân thành Cám ơn Bệnh viện Quận 3 đã tạo điều kiện cho em có một môi trường Bệnh viện thực tập, tìm hiểu các kiến thức mới phục vụ cho quá trình làm khóa luận. Em cũng Xin gởi lời Cám ơn đến các Anh chị ở các khoa phòng Bệnh viện đã hướng dẫn, cung cấp cho em những thông tin, số liệu liên quan đến đề tài em thực hiện trong thời gian qua. Lời cuối cùng Con muốn nói lời Cám ơn đến ba mẹ. Ba mẹ đã làm chỗ dựa vững chắc và đã giành cả cuộc đời nuôi dạy con nên người, có điều kiện học tập. Con hứa sẽ luôn làm ba mẹ hãnh diện về con! Ba mẹ ơi! Con yêu ba mẹ nhiều lắm. SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang vi GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt BẢNG DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮC BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BH: Bảo hiểm BN: Bệnh nhân HSSV: Học sinh sinh viên HCSN: Hành chính sự nghiệp BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện CB CNV: Cán bộ công nhân viên ĐH-CĐ: Đại học-Cao đẳng CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh KCB: Khám chữa bệnh LBQ: Lương bình quân TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh XHCN: Xã Hội Chủ Nghĩa K: Khoa P: Phòng CP: Chính phủ BYT: Bộ Y tế BTC CBCP: Ban tổ chức- Cán bộ chính phủ BLĐTB&XH: Bộ lao động&Xã hội TTLB: Thông tư liên bộ SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang vii GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt DANH SÁCH CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Mức đóng bảo hiểm y tế học sinh-sinh viên Bảng 1.2: Kết quả sau 3 năm thực hiện Bảo hiểm y tế theo Nghị định 58/CP Sơ đồ 1.3:Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Sơ đồ 1 .5 : Sơ đồ mô h ìn h tổ chức cơ quan Bảo h i ểm xã hội Vi ệ t Na m. Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện Quận 3 Sơ đồ 3.1: Quy trình KCB BHYT tại bệnh viện Quận 3 Bảng 3.2: Số bệnh nhân đến khám chữa bệnh (ngoại trú) tại bệnh viện Quận 3 từ năm 2005 đến năm 2008 Biểu đồ 3.3: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2005 đến năm 2008 Biểu đồ 3.4: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2005 Biểu đồ 3.5: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2006 Biểu đồ 3.6: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2007 Biểu đồ 3.7: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2008 Biểu đồ 4.1: Đối tượng tham gia KCB BHYT bắt buộc Biểu đồ 4.2: Đối tượng tham gia KCB BHYT tự nguyện Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ BN KCB (ngoại trú) từ năm 2005 đến năm 2008 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang viii GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt MỤC LỤC Nhận xét của giáo viên hướng dẫn ........................................................... i Nhận xét của giáo viên phản biện ............................................................ ii Nhận xét của đơn vị làm khóa luận ........................................................ iii Nhiệm vụ khóa luận tốt nghiệp............................................................... iv Lời cảm ơn................................................................................................ v Danh mục các từ viết tắt ......................................................................... vi Danh sách các bảng biểu, đồ thị ............................................................ vii MỤC LỤC .............................................................................................. viii PHẦN I: MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài........................................................................ 1 2. Mục tiêu nghiên cứu .................................................................. 2 3. Phạm vi nghiên cứu ................................................................... 2 4. Phương pháp thực hiện ............................................................. 2 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài .................................. 2 6. Kết cấu của đề tài....................................................................... 2 PHẦN II: NỘI DUNG CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm ................................................................................... 3 1.1.2 Tính chất..................................................................................... 4 1.1.3 Sự cần thiết ................................................................................. 5 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Phục vụ xã hội ............................................................................ 6 1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng ........................................................ 7 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang ix GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh .................................... 8 1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế......... 8 1.2.5 Điều tiết thu nhập ...................................................................... 9 1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế ................................................................................................... 9 1.2.7 Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế .................. 9 1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 BHYT bắt buộc ........................................................................ 10 1.3.2 BHYT tự nguyện...................................................................... 12 1.4 MỨC PHÍ VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ 1.4.1 Mức phí bảo hiểm y tế ............................................................. 13 1.4.2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế............................................. 15 1.5 QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .......................... 16 1.6 QUỸ VÀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.6.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT ................................................. 17 1.6.1.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc ............ 17 1.6.1.2 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện.......... 18 1.6.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT ...................................................... 19 1.6.2.1 Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc ..................................... 19 1.6.2.2 Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện ................................... 19 1.7 CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT ...................................................................................................... 21 1.8 QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BHYT 1.8.1 Đối với người có thẻ BHYT ........................................................... 23 1.8.1.1 Trách nhiệm .................................................................. 23 1.8.1.2 Quyền lợi ....................................................................... 23 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang x GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 1.8.2 Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. .................... 24 1.8.2.1 Trách nhiệm .................................................................. 24 1.8.2.2 Quyền lợi ....................................................................... 24 1.8.3 Đối với cơ quan BHYT ................................................................. 24 1.8.3.1 Trách nhiệm .................................................................. 24 1.8.3.2 Quyền lợi ....................................................................... 25 1.8.4 Đối với cơ sở khám, chữa bệnh ................................................... 25 1.8.4.1 Trách nhiệm .................................................................. 25 1.8.4.2 Quyền lợi ....................................................................... 26 1.9 MÔ HÌNH TỔ CHỨC, SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHYT 3.1 Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế.................................. 26 3.2 Mô hình tổ chức bảo hiểm y tế ................................................... 30 1.10 SỰ KHÁC BIỆT BHYT, BHXH ..................................................... 36 1.10.1 Bảo hiểm xã hội...................................................................... 38 1.10.2 Bảo hiểm y tế ........................................................................ 38 CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 3 2.1 Sự hình thành và phát triển của bệnh viện ..................................... 39 2.2 Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện ...................................................... 40 2.2.1 Cấp cứu – Khám bệnh - Chữa bệnh ...................................... 40 2.2.2 Đào tạo cán bộ Y tế ................................................................ 41 2.2.3 Chỉ đạo tuyến về chuyên môn ............................................... 41 2.2.4 Phòng bệnh ............................................................................. 41 2.2.5 Quản lý kinh tế trong phòng khám ........................................ 41 2.3 Sơ đồ tổ chức phòng khám ............................................................... 42 2.4 Cơ sở hạ tầng ................................................................................... 43 2.5 Trang thiết bị ................................................................................... 43 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang xi GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 2.6 Kết quả đạt được .............................................................................. 43 CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 3 1. Cơ sở pháp lý của BHYT ................................................................... 45 2. Đánh giá thực trạng triển khai BHYT .............................................. 47 3. Thực trạng tình hình thu BHYT........................................................ 49 4. Quy trình KCB BHYT tại bệnh viện ................................................. 50 5. Tình hình thực hiện KCB BHYT....................................................... 53 CHƯƠNG 4: ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 3 1. Đánh giá chung ................................................................................... 57 1.1 Bệnh viện Quận 3................................................................... 57 1.2 Đối tượng tham gia ................................................................ 58 1.3 Các kết quả đạt được ............................................................. 61 2. Những thành tựu, khó khăn, tồn tại trong việc thực hiện BHYT .... 61 3. Đánh giá của bệnh nhân về vấn đề KCB BHYT hiện nay tại BV .... 63 CHƯƠNG 5: CÁC GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT 1. Giải pháp ............................................................................................ 66 5. Đề xuất ................................................................................................ 68 PHẦN III: KẾT LUẬN ............................................................................ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................ xii PHỤ LỤC ............................................................................................... xiii