Liệu pháp hành vi

LIỆU PHÁP HÀNH VICÁC ĐẠI DIỆN TIÊU BIỂUArnold Lazarus, R. E Albeti, F. Skinner, Albert Bandura, Joseph Wolpe và Alan Kazdin... CN hành vi phát triển những năm 50 & đầu những năm 60 là khuynh hướng cấp tiến nhằm thoát khỏi ảnh hưởng của trị liệu phân tâm đang thịnh hành. Trị liệu hành vi có 3 giai đoạn phát triển chính: 1) Giai đoạn điều kiện hoá cổ điển; 2) Mô hình điều kiện hoá vận hành; 3) Khuynh hướng HV-NT (Albert Ellis).Giả thuyết cơ bản Trường phái này cho rằng những hành vi tập nhiễm có đựơc qua quá trình học tập và nó có thể thay đổi, điều chỉnh qua học tập có điều kiện. Hướng tiếp cận * Tập trung chú ý tới việc thay đổi hành vi hiện tại và tạo lập chương trình hành động. * Nhấn mạnh những hành vi hiện tại TC đang trải nghiệm (PTH - những dấu hiệu tiềm ẩn của vô thức).* Chú trọng tới sự thể nghiệm & đánh giá rất chặt chẽ quá trình hành động Khi tiến hành trị liệu, chiến lược, kế hoạch, mục tiêu hành động cần phải thiết lập, những hành vi có vấn đề cần được xác định trước khi tiến hành, để sau đó có thể đo lường được sự thay đổi của nó qua quá trình trị  liệu. Mục đích cốt lõi Quá trình can thiệp nhằm loại bỏ những hành vi không thích ứng của TC, giúp họ học được những khuôn mẫu hành vi có hiệu quả hơn. Trị liệu hành vi nhằm vào việc thay đổi những hành vi có vấn đề thông qua việc tiếp thu những kinh nghiệm mới.Mục tiêu cụ thể Giúp người bệnh giải quyết được những vấn đề rối nhiễu tâm lý của họ, can thiệp tích cực để làm giảm hay loại bỏ những rối nhiễu bằng cách thay đổi những điều kiện duy trì hành vi rối nhiễu. Tức là tìm cách loại bỏ tác nhân kích thích, từ đó điều chỉnh hậu quả.Quan điểm xuất phát - Joln Watson (1878 - 1958) và B. F. Skinner (1904 - 1990) là sáng lập viên chính của CNHV. Watson cho rằng: khi có kích thích tác động, cơ thể tạo ra một phản ứng nhất định. Mọi hành vi do cơ thể tạo ra đều được biểu đạt theo công thức : S  R, hành vi là các cử động bề ngoài. - Ứng xử - sự đáp ứng lại một KT từ môi trường bên ngoài  giải thích nguyên nhân các rối nhiễu là do sự tập nhiễm những ứng xử kém thích nghi. Lịch sử phát triển tư tưởngXem các trích đoạn về I.P. Paplop, Thordike, Skiner, Watson, Bandura Ivan Pavlov (1849 - 1936)Thực nghiệm với con chó  thuyết điều kiện hóa kinh điển - một hình thức học tập, trong đó 1 KT trung gian (không tạo ra phản ứng) liên tục sau một thời gian sẽ tạo ra một phản ứng có điều kiện Đề xuất nguyên tắc điều trị những rối nhiễu tâm lý ở người. Người ứng dụng thành công ý tưởng của Pavlov là nhà TLH thực nghiệm Watson. E. Thordike, B. F. SkinerThordike nghiên cứu, tìm ra điều kiện hóa thao tác - liên quan đến sự tăng / giảm hành vi nào đó bằng cách thay đổi một cách có hệ thống hậu quả của hành vi đó. Skiner nghiên cứu điều kiện hóa thao tác trên bồ câu và chuột  việc sử dụng các nguyên tắc học tập theo kiểu điều kiện hóa thao tác này để điều trị rối nhiễu tâm trí của con người  nền tảng PP quy đổi của T. Ayllon & Agnin, PP giản cảm có hệ thống của J. Wolpe - đại diện cho CN hành vi mới.Bandura - CN hành vi mớiNhững năm 60, Bandura phát triển lý thuyết "tập nhiễm xã hội" , nhấn mạnh nguyên tắc học qua quan sát, vai trò của nhận thức (tư duy, tưởng tượng, niềm tin, mong muốn) . Nhận thức có vai trò quan trọng đặc biệt trong điều chỉnh các chức năng tâm lý, làm thay đổi (tăng/ giảm) một hành vi nào đó. Vì vậy nó rất quan trọng trong việc điều trị những rối nhiễu tâm lý. Về mặt lý thuyết, Bandura đã "bác bỏ" CNHV cổ điển của Watson. Quan điểm tiếp cậnXem hành vi bình thường/ bất bình thường là phản ứng trước KT, những ứng xử bất thường & những ứng xử bình thường mắc phải thông qua quá trình tập nhiễm. Cần xác nhận tất cả những ứng xử bệnh lý, loại trừ những ứng xử hình thành do căn nguyên thực tổn, đều có thể sửa chữa được bằng cách nhắm và chính ứng xử chứ không nhắm vào thay đổi bất kỳ bệnh lý cơ bản nào. Phải phân tích hành vi bất thường được tập nhiễm như thế nào, quan sát tình huống mà hành vi bất thường có thể diễn ra. Đặc điểm của trị liệu hành vi 1- Tính khoa học: Sử dụng các PPKH, tập hợp một cách có hệ thống các số liệu thực nghiệm, các PP có thể lặp lại, rút ra kết luận từ kết quả thực nghiệm chứ không phải từ sự suy đoán thiếu căn cứ. Xác định rõ mục tiêu trị liệu, đánh giá chính xác bệnh trạng, nguyên nhân bệnh, có những kỹ thuật trị liệu hợp lý. Các phép đo để lượng hóa trong suốt quá trình trị liệu. Các PPNC được sử dụng để đánh giá tính hiệu quả của các kỹ thuật trị liệu.  2- Tập trung vào hiện tại: Trị liệu hành vi chú trọng vào những nguyên nhân, điều kiện hiện tại đang duy trì hành vi không thích nghi hơn là những nguyên nhân, điều kiện của quá khứ. Do đó nó sử dụng các kỹ thuật đánh giá, điều trị chủ yếu nhằm vào môi trường, các nhân tố hiện tại chứ không nhằm vào quá khứ, nhằm trực tiếp vào những hành vi không thích nghi để trị liệu, biến đổi điều chỉnh chúng.  3 - Tính hành động: TC được lôi kéo vào những hành động cụ thể làm giảm vấn đề của họ. Được hướng dẫn làm một số hành động để kiểm soát những khó khăn của họ. Trò chuyện giữa 2 bên chủ yếu là trao đổi thông tin, còn các kỹ thuật trị liệu chủ yếu thực hiện thông qua hành động của bệnh nhân, VD: TC trong thời gian trị liệu được yêu cầu phải theo dõi thống kê những HV nào đó của họ trong cuộc sống, phải học & thực hành các kỹ năng ứng phó/ phải đóng các vai khác nhau trong các tình huống trị liệu, phải thực hiện nghiêm túc các công việc được giao ở nhà.  4 - Diễn ra trong đời sống thực: Trị liệu hành vi thường diễn ra trong môi trường tự nhiên (môi trường sống thực của TC) nhưng có kiểm soát. Lý do là những vướng mắc, khó khăn hay rối nhiễu của TC phải được trị liệu ở nơi nó xảy ra, chứ không phải tại văn phòng của nhà tư vấn.  5 - Sử dụng cách tiếp cận tổng hợp: Trị liệu hành vi ít nhất phải kết hợp hai kỹ thuật trị liệu trong 1 chương trình điều trị cho 1 và nhiều rối nhiễu tâm lý nào đó của TC. Sự kết hợp nhiều biên pháp khác nhau trong một chương trình điều trị tổng hợp sẽ nâng cao tình hiệu quả của trị liệu. 6 - Xây dựng mối quan hệ hợp tác, hiểu biết trong quá trình trị liệu: Nhà trị liệu là chuyên gia - người hợp tác trong việc giải quyết vấn đề cùng TC, loại bỏ các ứng xử không hợp lý, khuyên bảo, nâng đỡ TC.Quan điểm về sự tương tácMặc dù tiếp cận trị liệu hành vi không coi MQH giữa TC và nhà trị liệu quan trọng như Carl Rogers, song  họ cũng cho rằng đây là khởi điểm tốt cho quá trình trị liệu hiệu quả. Trong MQH này nhà trị liệu có nhiệm vụ đưa ra những bài học, hành vi  phù hợp để có được những hành động thay thế hợp lý, TC phải sẵn lòng thử nghiệm những hành vi mới trong mọi điều kiện, do vậy họ  tham gia tích cực trong suốt quá trình trị liệu.Mối quan hệ giữa nhà trị liệu hành vi và thân chủ Trị liệu hành vi đòi hỏi sự hợp tác giữa TC & nhà trị liệu. TC phải là người chủ động tham gia có hiểu biết vào quá trình trị liệu. Ở giai đoạn đầu nhà trị liệu tìm hiểu, chẩn đoán, đánh giá & chủ động thảo luận kế hoạch điều trị rối nhiễu với TC. Khi những liệu pháp tâm lý cụ thể nào đó được chọn (những liệu pháp phù hợp, không quá khó với TC), nhà trị liệu phải giải thích rõ mục đích, yêu cầu, cách thức thực hiện những liệu pháp này có hiệu quả. KẾT QUẢTC trong chương trình trị liệu hành vi thường được huấn luyện các kỹ năng để họ có thể trị liệu tại gia, biết tự đánh giá kết quả điều trị. Cách tiếp cận theo hướng tự hướng dẫn, tự kiểm soát này có 2 điều lợi: 1/ TC biết cách giải quyết các vấn đề của họ, có thể đối phó với những vấn đề sẽ xảy ra trong tương lai không cần sự có mặt của nhà trị liệu; 2/ TC được trang bị "công cụ" để thay đổi hành vi của họ, họ có thể tự duy trì sự thay đổi này và cảm thấy tự tin hơn.Tiểu kết Như vậy, trị liệu hành vi là phương pháp trị liệu mang tính khoa học, tập trung vào hiện tại, mang tính hành động, diễn ra trong đời sống thực, sử dụng cách tiếp cận tổng hợp dựa trên việc xây dựng mối quan hệ hợp tác, hiểu biết trong quá trình trị liệu. Về thực chất đó là quá trình giáo dục, trong đó người bệnh học các kỹ năng tự điều chỉnh, phát triển các cách ứng xử mới phù hợp.Nhiệm vụ của nhà tham vấn Bước 1 - Xây dựng mối quan hệ: Trong suốt quá trình, nhà trị liệu phải xây dựng được MQH lành mạnh với TC  Sự hợp tác để bắt đầu khám phá những vấn đề trọng tâm mà TC muốn chú ý. Bước 2 - Nhận diện vấn đề và đặt mục tiêu: Nhà trị liệu cần phải đạt được những thông tin nền tảng đầy đủ về TC. Nhà trị liệu cần phân biệt được những điều kiện hiện tại đang duy trì hành vi rối nhiễu & những điều kiện có nguồn gốc nảy sinh trong quá khứ.  Bước 3 - Xác định các nguồn cung cấp những điều kiện duy trì hành vi rối nhiễu & vai trò của các nhân tố+ Từ môi trường: Tất cả những kích thích bên ngoài ảnh hưởng lên hành vi của TC (Theo quan điểm CNHV cổ điển, chỉ có những kích thích từ bên ngoài này mới là điều kiện duy trì hành vi bệnh lý). + Từ cá nhân: Là sự nhận thức của người bệnh ( Điều này chỉ có trong quan điểm của CNHV mới, NT HV).  Bước 4 - Lựa chọn các kỹ thuật và tiến hành trị liệu Quan điểm 2: Quy trình can thiệp 1/ Tiếp xúc, trò chuyện, khai thác thông tin về tình hình sức khỏe, diễn biến và tình trạng RNTL.2/ Xác định các biểu hiện tính cách, hành vi bất thường; phân loại, đánh giá mức độ vấn đề. Chú ý các đặc điểm cá nhân & MT, những rối nhiễu thực thể, các can thiệp trước đó  thông tin tổng quát về TC.3/ Xác định rối nhiễu, hành vi ưu tiên cần can thiệp trước tiên: Trợ giúp TC loại bỏ dần từng HV tiêu cực.4/ Can thiệp những yếu tố tác động: Loại bỏ tác nhân KT tiêu cực gây ra HV không mong muốn. 5/ Tiến hành can thiệp: Đưa ra lộ trình, kỹ thuật.6/ Đánh giá sơ bộ sự thay đổi HV, điều chỉnh, đánh giá tổng thể khi kết thúc, duy trì kết quả.Bài học từ cuộc sống 1. Chris là 1 thiếu niên 16 tuổi lúc nào cũng cáu gắt và dễ làm phiền lòng người khác. Cậu cảm thấy nói chuyện với cha mẹ thật khó khăn. Cậu cảm thấy họ không tin tưởng cậu, cách họ quản lý cậu cũng thật nực cười. Chris phải về nhà trước 7h tối vào ngày thường, còn vào cuối tuần, cậu chỉ được phép đi chơi đến 22h. Trong khi đó, mấy đứa bạn cậu đều được phép đi chơi rất khuya mà không hề bị la rầy. Những cố gắng của cậu năn nỉ cha đừng xem cậu như một đứa trẻ đều bị bỏ ngoài tai. Để chống đối, Chris cố ý về trễ hơn giờ quy định và lần nào cậu cũng phải nhận sự trừng phạt của người cha đang cơn thịnh nộ. Cậu đến gặp nhà tư vấn.2. Đầu tiên, nhà tư vấn nói với Chris là cậu phải chịu trách nhiệm về việc cha cậu không tin tưởng cậu. Chris rất ngạc nhiên khi nghe điều đó, nhưng vẫn lắng nghe kỹ lưỡng khi được giải thích rằng nếu cậu muốn thay đổi tình huống hiện tại, cậu phải thay đổi hành vi của mình trước. “Làm thế nào?”, cậu muốn biết cách thay đổi, và đã được hướng dẫn một vài cách.3. Để thay đổi, Chris luôn về nhà trước giờ quy định. Cậu cũng dọn dẹp phòng riêng mà không cần nhắc nhở. Mẹ cậu càng vui hơn khi thấy cậu biết phụ giúp việc mẹ trong bếp. Một hôm, cậu có dự định đi xem phim, nhưng cậu thay đổi ý định và nói với cha: Con nghĩ rằng con không đi xem phim hôm nay. Con có bài kiểm tra ngày mai và con cảm thấy mình chưa chuẩn bị bài kỹ. 4. Cha mẹ cậu bắt đầu thay đổi cách họ quản lý cậu. Họ bắt đầu đối xử với cậu như với một người đàn ông trưởng thành và có trách nhiệm với bản thân. Chỉ sau vài tháng, họ cho phép cậu được tự do hơn. Đạt được kết quả ấy, Chris lại càng có trách nhiệm với những việc làm của bản thân hơn. Cậu cư xử như một người đàn ông trưởng thành thực thụ. 5. Sau tất cả những nỗ lực thật sự, những gì Chris đạt được không chỉ là sự tín nhiệm của cha mẹ mà còn cả sự chững chạc, chín chắn của một người đàn ông thành công.Các kỹ thuật được sử dụng trong trị liệu hành vi 1 -  Phương pháp thư giãn  2 - Giải mẫn cảm có hệ thống: Là phương thức dựa trên những nguyên tắc của điều kiện hóa cổ điển. Khách hàng được hướng dẫn phương pháp thư giãn, sau đó tưởng tượng ra trong đầu một loạt các cấp độ của tình huống có vấn đề, và cấp độ mạnh dần lên. Cuối cùng khách hàng đạt tới một điểm mà ở điểm này những tác nhân gây ra sự khổ tâm của khách hàng không còn tác dụng. 3 - Kỹ thuật củng cố:   Bao gồm Củng cố tích cực và củng cố tiêu cực:+ Củng cố tích cực : Sử dụng những kích thích có tính tích cực như phần thưởng có điều kiện để  cá nhân có được hành vi mong muốn. + Củng cố tiêu cực. Chấm dứt một kích thích tiêu cực gây khó chịu, nhưng đem lại  một số hành vi mong muốn.Kỹ thuật áp dụng 4 - Làm mẫu: Qúa trình học hỏi qua việc quan sát và thực hành theo mô hình hành vi mẫu.5 - Huấn luyện các  kỹ năng, nhằm nâng cao khả năng tự tin, quyết đoán. Hướng dẫn mọi người vừa bộc lộ những cảm xúc tích cực vừa bộc lộ những cảm xúc tiêu cực của mình một cách cởi mở thông qua tập diễn hành vi, từ đó hình thành các  kỹ năng xã hội cần thiết.  Ứng dụng của liệu pháp hành vi - Có thể ứng dụng rộng rãi trong trị liệu/tham vấn, đặc biệt với những TC muốn thay đổi hành vi không phù hợp. Những trường hợp sử dụng trị liệu hành vi có hiệu quả cao: rối loạn ám sợ; stress, trẻ em với những rối nhiễu tâm lý,  cảm giác tuyệt vọng; rối nhiễu tình dục; những vấn đề liên quan đến lão khoa, nhi khoa, điều chỉnh hành vi; kinh doanh, quản lý, giáo dục Yêu cầu Liệu pháp nhấn mạnh tính chịu trách nhiệm của TC, do vậy họ cần được cung cấp thông tin về quá trình trị liệu, về những mục tiêu cơ bản cần đạt được trong trị liệu và họ phải tích cực thực hiện kế hoạch đó. Nhà trị liệu đóng vai trò là người củng cố, tham vấn,  mô hình mẫu, giáo viên định hướng và là chuyên gia trong việc giúp TC có được sự thay đổi về hành vi. Những hạn chế - Những kỹ thuật thử nghiệm phần lớn được thực hiện trong phòng thí nghiệm, trong khi cuộc sống đời thường thì vô cùng đa dạng và phong phú.- Nhiều vấn đề của TC liên quan đến việc ra quyết định của bản thân TC chứ không phải do mong muốn chủ quan của nhà tham vấn quy định trước. Cách can thiệp này ít chú ý đến những giá trị, cảm xúc và tiềm năng của cá nhân trong giải quyết vấn đề.Hạn chế - Hình phạt - một trong những can thiệp của trị liệu này đôi khi bị đánh giá là thiếu tính nhân đạo. - Tính áp đặt lớn trong trị liệu hành vi cũng là một hạn chế của nó.Nhấn mạnh vai trò các nhân tố hiện tại đang duy trì HV rối nhiễu, bỏ qua những sự kiện có ý nghĩa trong quá khứ của người bệnh. Trị liệu HV cổ điển mang tính cơ học. Sử dụng hệ thống thuật ngữ mang tính cơ học, khái quát hóa hành vi theo công thức: KT- PƯ & củng cố.Trị liệu HV cổ điển chỉ chú ý đến hành động bên ngoài, bỏ qua các quá trình bên trong - nhận thức, xúc cảm Tuy nhiên điều này đã phần nào được khắc phục ở CNHV mới. Bản thân trị liệu HV có tác dụng nhanh nhưng tái phát cũng nhanh, không trị liệu được tận gốc mà chỉ trị liệu triệu chứng.Các kỹ thuật cụ thể1 - Phản điều kiện hóa (carenter - conditioning): 1.1. Giảm cảm ứng có hệ thống: (Systematic Desensiti fation) PP do Joseph Wolpe (1958) đề xướng. dùng để hóa giải những rối nhiễu tâm trí kiểu ám sợ, lo hãi  PP hóa giải lo hãi hiệu quả, dễ sử dụng thành công.  - Quan điểm xuất phát của Wolpe: Hệ thần kinh có các pha hưng phấn và ức chế luân phiên nhau; tại cùng một thời điểm, hệ thần kinh không thể vừa thư giãn, vừa căng thẳng. Những căng thẳng hình thành trong những tình huống nào được giả thiết là phản ứng của cơ thể được điều kiện hóa. Trọng tâm của kỹ thuật này là: theo Wolpe, hệ thần kinh có các pha hưng phấn và ức chế luân phiên nhau; tại cùng một thời điểm, hệ thần kinh không thể vừa thư giãn, vừa căng thẳng. Những căng thẳng hình thành trong những tình huống này được giả thiết là phản ứng của cơ thể được điều kiện hóa.