Lượng giá nguy cơ sức khỏe môi trường

* LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG Ths. Trần Thị Tuyết Hạnh Email: tth2@hsph.edu.vn ĐT: 04-62662322 * Mục tiêu bài giảng Sau bài học này, học viên cần: Trình bày được khái niệm nguy cơ SKMT và các yếu tố quyết định nguy cơ SKMT Liệt kê được các yếu tố ảnh hưởng tới nhận thức nguy cơ SKMT Trình bày được các bước trong khung lượng giá nguy cơ SKMT Mô tả được mối quan hệ giữa lượng giá và quản lý nguy cơ SKMT trong tình huống thực tế * 1. Khái niệm về nguy cơ Google 9/3/2009: “nguy cơ sức khỏe môi trường”: 4 trang Google 15/3/2010: “nguy cơ sức khỏe môi trường”: 1.710.000 trang OVIDMEDLINE: 09/3/2009 : “risk”: khoảng 900.000 bài; “health risk”: khoảng 10.000 bài; “environmental health risk”: khoảng 200 bài OVIDMEDLINE: 15/3/2010: “risk”: khoảng 1.119.326 bài; “health risk”: 304643 bài; “environmental health risk”: 28355 bài * 1. Khái niệm về nguy cơ (tiếp) “Xác suất một hậu quả xấu sẽ xẩy ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một vùng nào đó do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ ở một liều hay nồng độ nhất định” (Hội đồng SKMT Ôxtrâylia 2004). Nguy cơ = Xác suất x Hậu quả x Yếu tố nguy cơ x Phơi nhiễm (Risk = Probability x Consequences x Hazard x Exposure) 1. Khái niệm về nguy cơ (tiếp) * Xác suất Hậu quả Yếu tố nguy cơ Phơi nhiễm 1. Khái niệm về nguy cơ (tiếp) Ví dụ về các mức độ của xác suất 1. Rất hiếm khi– very unlikely – xác suất 1/1.000.000 2. Hiếm khi - unlikely - xác suất 1/100.000 3. Ít có khả năng – fairly unlikely- xác suất 1/10.000 4. Có khả năng - likely- xác suất 1/1000 5. Rất có khả năng – very likely- xác suất 1/100 * Ví dụ về các mức độ của hậu quả 1. Không đáng kể - insignificant  không gây chấn thương 2. Nhẹ - minor  cần sơ cứu 3. Vừa – moderate cần điều trị/nghỉ ngơi từ 1-3 ngày 4. Nặng- major cần điều trị/nghỉ ngơi từ 3 ngày trở lên 5. Nghiêm trọng- catastropic tử vong Câu hỏi lượng giá phần 1 1. Theo anh/chị, đối với những người Hà Nội sử dụng nước máy cho ăn uống và sinh hoạt thì nguy cơ sức khỏe do phơi nhiễm với asen trong nước là như thế nào? Vì sao? 2. Xác định các yếu tố: xác suất, yếu tố nguy cơ, phơi nhiễm, hậu quả trong ví dụ sau: “Nguy cơ bị ung thư do tiêu thụ dioxin ở mức 0,01pgTEQ /kg/ngày trong suốt cuộc đời (70 năm) là 1 trên 1 triệu người phơi nhiễm” * * 2. Nhận thức về nguy cơ Mục 3. Thông tin về môi trường (SGK) Nguy cơ như là: một mối nguy hiểm số mệnh sự thử thách sức mạnh trò chơi của sự may rủi một chỉ số cảnh báo sớm Renn (2004) Bài tập: xếp loại các nguy cơ tử vong * * Xếp loại nguy cơ tử vong từ các sự kiện Slovic et al. 1979 * 2. Nhận thức về nguy cơ (tiếp) Tại sao có sự khác nhau trong xếp loại nguy cơ? Nguy cơ = Yếu tố nguy cơ (khách quan) + Phản ứng bất bình của cộng đồng (chủ quan). Risk = Hazard + Outrage (Sandman 1987) Yếu tố nào làm tăng “Outrage”? Cho ví dụ? * Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức nguy cơ * Câu hỏi lượng giá phần 2 Theo WHO, từ khi cúm gia cầm xuất hiện ở Á Châu 12/2003 đến 5/2009, thế giới có 423 người mắc, 258người tử vong. VN có 111 người mắc 56 người tử vong ~ gấp rưỡi số ca tử vong do tai nạn giao thông trên toàn quốc/ngày. Vậy, theo anh/chịvì sao cúm gia cầm lại được đánh giá là nguy cơ cao và thu hút sự quan tâm của các ngành chức năng cũng như của người dân? * Câu hỏi lượng giá phần 2 (tiếp) Một số lý do cúm gia cầm được đánh giá là nguy cơ cao: Nguy cơ không quen thuộc, gây sợ hãi. Nguy cơ chưa được hiểu rõ Nguy cơ đáng nhớ: cúm gia cầm Tây Ban Nha 1918, lan rộng sang nhiều quốc gia với 50 triệu người tử vong. Dịch cúm Hồng Kông 1968 -1969: 37 ngàn người chết Tử vong nhanh, tỉ lệ tử vong 61,4% (SARS 9,6%). Thiệt hại lớn về kinh tế Lo ngại về một đại dịch cúm toàn cầu… * 3. Lượng giá nguy cơ SKMT Mục 2. Lượng giá nguy cơ (SGK) “Là một quy trình và phương pháp nhằm ước lượng những tác động tiềm tàng của việc phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ hóa học, vật lý, sinh học, hay tâm lý xã hội lên một cộng đồng cụ thể dưới một số điều kiện và trong một khoảng thời gian xác định” (Australian enHealth Council 2004) * Các khung lượng giá và quản lý nguy cơ SK/SKMT * * Bước 1: Xác định vấn đề Issue identification Nguyên nhân của vấn đề là gì? Tại sao đây lại là vấn đề? Vấn đề được xác định như thế nào? Vấn đề có thể gây ra những tác hại/ảnh hưởng sức khoẻ gì? xẩy ra khi nào? trong khoảng thời gian bao lâu? Cộng đồng và các bên liên quan nhận thức như thế nào về yếu tố nguy cơ? * Các bước trong xác định vấn đề Xác định những vấn đề SKMT Xác định yếu tố nguy cơ cần phải lượng giá. Xác định khả năng tương tác giữa các yếu tố Nêu rõ: lý do tại sao cần tiến hành lượng giá, phạm vi lượng giá mục tiêu cụ thể * Kết quả của bước xác định vấn đề Bước xác định vấn đề cần làm rõ: Có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ cùng tương tác với nhau? 1 hay nhiều vấn đề sức khoẻ? Thông tin về mức độ phơi nhiễm, ảnh hưởng sức khoẻ có chính xác và thống nhất? Cộng đồng và các bên liên quan có mệt mỏi, giận giữ, lo lắng về yếu tố nguy cơ và các vấn đề sức khoẻ? * Không nên lượng giá nguy cơ khi: Không có hoặc không đủ số liệu Quá muộn hoặc không thể hành động Không đủ nguồn lực Không được chấp nhận về mặt chính trị, xã hội * Bước 2: Lượng giá yếu tố nguy cơ Hazard assessment * Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ Xem xét sự tồn tại và khả năng một yếu tố/một chất gây tác động tiêu cực tới SK con người Sử dụng bằng chứng: Độc chất học + Dịch tễ học * Yếu tố nguy cơ là gì? Là khả năng một chất/yếu tố cụ thể gây tác động tiêu cực lên sức khoẻ hay môi trường , ví dụ: Khả năng dioxin tăng nguy cơ bị ung thư, tật gai sống chẻ đôi v.v. Khả năng Benzen tăng nguy cơ bị ung thư máu Leukemia Khả năng Salmonella typhi gây sốt thương hàn v.v. * Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ (tiếp) Yếu tố/chất đó có thể gây ra hậu quả SK gì? Biểu hiện bao lâu sau khi phơi nhiễm? Kéo dài trong bao lâu? Dựa vào bằng chứng từ nghiên cứu độc chất học, dịch tễ học, nghiên cứu trong ống nghiệm Yếu tố/chất đó được hấp thụ, phân bố, trao đổi và đào thải như thế nào trong cơ thể. Những ảnh hưởng sức khoẻ tiềm tàng của các sản phẩm phụ của quá trình chuyển hoá. * Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ (tiếp) (Agency for Toxic Substances and Disease Registry) Ví dụ: yếu tố nguy cơ là Asen (As) * Bước 2b: Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng Liều dùng/liều bên ngoài; Liều hấp thụ/liều bên trong; Liều đích  có thể dung để mô tả mối quan hệ “liều-đáp ứng” Sử dụng các mô hình để mô tả mối quan hệ “liều-đáp ứng”  rất phức tạp * * Liều dùng và trọng lượng cơ thể Một lon cocacola chứa 50 mg caffeine 1 người nặng 50kg uống 1 lon có liều dùng là 50mg/50kg = 1 mg/kg Một người nặng 25kg uống bao nhiêu lon cocacola để có liều dùng là 1mg caffeine/kg? * Đáp ứng Là tác động của việc phơi nhiễm với một chất/yếu tố lên tế bào thí nghiệm, động vật hay con người. Đáp ứng tiêu cực/có hại: thay đổi về hình thái, sinh lý, phát triển, sinh sản của một cá thể hay quẩn thể và dẫn tới giảm chức năng, giảm khả năng chống chịu với stress, tăng tính dễ bị tổn thương Các cá thể khác nhau có thể có đáp ứng khác nhau với một yếu tố ở cùng một liều nhất định (IPCS 2004) * Ví dụ về đáp ứng * LD50 và trọng lượng cơ thể LD50 = 100 mg/kg Một cá thể nặng 70 kg tiêu thụ bao nhiêu mg để đạt liều là 100 mg/kg? Cá thể nặng 10 kg tiêu thụ bao nhiêu mg để đạt liều là 100 mg/kg? Nhận xét? Ý nghĩa của LD50 trong YTCC? * So sánh mức độ độc của các chất * Một số giá trị tham chiếu an toàn về liều dùng trong lĩnh vựcYTCC NOAEL: No observable adverse effect level Liều không gây ra đáp ứng có hại quan sát được NOEL: no observable effect level - liều không gây hậu quả/đáp ứng LOAEL: Lowest observable adverse effect level - Liều thấp nhất gây ra đáp ứng có hại quan sát được Ví dụ NOAEL, NOEL, LOAEL LIỀU 1 mg/kg/ngày 2 mg/kg/ngày 3 mg/kg/ngày 4 mg/kg/ngày 5 mg/kg/ngày ĐÁP ỨNG 3 mg/kg/ngày: ra mồ hôi 4 mg/kg/ngày: nhịp tim nhanh 5 mg/kg/ngày: sinh con dị tật, vô sinh  NOAEL, NOEL, LOAEL? * Một số giá trị tham chiếu an toàn về liều dùng sử dụng trong YTCC (tiếp) TDI: Mức tiêu thụ hàng ngày chịu đựng được TDI = NOAEL hoặc LOAEL/yếu tố không chắc chắn (uncertainty factor). Thông thường yếu tố không chắc chắn =1000 Tại sao lại x 1000? * Bước 3: Lượng giá phơi nhiễm(Exposure assessment) 5.1.2. “Đo lường tiếp xúc” SGK * Mục đích của lượng giá phơi nhiễm Phơi nhiễm: “điều kiện/tình huống khi một chất tiếp xúc với ranh giới bên ngoài cơ thể” (US EPA 1992) Đánh giá định lượng hoặc định tính khả năng cơ thể hấp thụ một chất/yếu tố do tiếp xúc trong môi trường Mô tả bản chất, mức độ và thời gian phơi nhiễm của các nhóm đối tượng khác nhau trong cộng đồng. Ước lượng liều được hấp thụ vào bên trong cơ thể * Các đường phơi nhiễm chính Nguồn ô nhiễm * Bước 3: Lượng giá phơi nhiễm (tiếp) Tại điểm tiếp xúc: đo nồng độ phơi nhiễm và thời gian tiếp xúc Dựa vào tình huống: kết hợp thông tin từ nồng độ phơi nhiễm & thời gian phơi nhiễm Dựa vào “liều”. “Liều” có thể được tính toán, ước lượng dựa vào các chỉ thị bên trong cơ thể (các chỉ thị sinh học, mức đào thải) sau phơi nhiễm  ví dụ * Bước 4: Mô tả nguy cơ (Risk characterisation) Mục 2.3. Các phương pháp lượng giá nguy cơ (SGK) * Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp) Tổng hợp thông tin của Bước 2 -Lượng giá yếu tố nguy cơ và Bước 3 - Lượng giá phơi nhiễm Đánh giá chất lượng, độ tin cậy của quá trình lượng giá nguy cơ. Nêu rõ những điểm không chắc chắn Mô tả nguy cơ về mặt bản chất, quy mô và mức độ ảnh hưởng sức khỏe tới cá nhân và cộng đồng  các nhà quản lý nguy cơ  hoạt động truyền thông nguy cơ * Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp) Mô tả nguy cơ định tính: sử dụng các từ ngữ hoặc nhóm từ chỉ mức độ khác nhau để mô tả hậu quả của từng sự kiện (ví dụ nhẹ, vừa, và trầm trọng) và khả năng xẩy ra sự kiện (chắc chắn xẩy ra, có thể xẩy ra, hiếm khi xẩy ra). * Thước đo định tính của khả năng xẩy ra sự kiện * Thước đo định tính của hậu quả khi sự kiện xẩy ra * Ma trận mô tả nguy cơ định tính * Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp) Mô tả nguy cơ bán định lượng: gắn giá trị cho thước đo định tính và áp dụng các công thức khác nhau để từ đó có thể xếp hạng nguy cơ theo các mức khác nhau Mô tả nguy cơ định lượng: sử dụng các mô hình khác nhau hoặc bằng cách ngoại suy từ kết quả của các nghiên cứu trên động vật hoặc các số liệu trước đây để ước lượng nguy cơ định lượng. (xem ví dụ ở nghiên cứu tình huống) Ví dụ: nguy cơ bị ung thư do tiêu thụ dioxin ở mức 0,01pgTEQ /kg/ngày trong suốt cuộc đời (70 năm) là 1 trên 1 triệu người phơi nhiễm (Center for Health 1999) Những hạn chế và những yếu tố không chắc chắn Số liệu dùng để lượng giá? Các đường phơi nhiễm? Quần thể phơi nhiễm? … * * Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ  Là cấu phần quan trọng của lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe/SKMT Các bên liên quan và cộng đồng cung cấp thông tin hữu ích Tăng hiệu quả, sự chấp nhận của cộng đồng, và tính bền vững của các giải pháp quản lý nguy cơ Truyền thông hai chiều, ngôn ngữ dễ hiểu, trong suốt quá trình lượng giá, quản lý nguy cơ. * Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ (tiếp) Nguy cơ mang tính xác suất, và chúng ta thường không đủ thông tin khoa học để hiểu rõ nguy cơ  Cần cởi mở và trung thực về những điều chưa chắc chắn Truyền thông nguy cơ hiệu quả phòng tránh /giảm sự bất bình và mất lòng tin của cộng đồng * Truyền thông nguy cơ –Tình huống Tạp chí khoa học quốc tế: nguy cơ bị ung thư trong suốt cuộc đời do ăn sò/hàu ở Đài Loan là 5/10.000 người, với giả định: nồng độ asen cao nhất, 19,3 mg/g trọng lượng khô, ăn một lượng nhiều nhất 139 g/ngày trong suốt 30 năm. (Phần lớn mẫu 500 lần cho phép theo USEPA.  người dân dừng không ăn sò  thiệt hại lớn về kinh tế. Thủ tướng phải xuất hiện trên truyền hình, ăn sò sống để lấy lại niềm tin của người tiêu dùng Environ Health Perspect 2002, vol. 110:123–124 * 4. Lượng giá và quản lý nguy cơ SKMT   * * Mục tiêu bài giảng Sau bài học này, sinh viên cần: Trình bày được khái niệm nguy cơ SKMT và các yếu tố quyết định nguy cơ SKMT Liệt kê được các yếu tố ảnh hưởng tới nhận thức nguy cơ SKMT Trình bày được các bước trong khung lượng giá nguy cơ SKMT Mô tả được mối quan hệ giữa lượng giá và quản lý nguy cơ SKMT trong tình huống thực tế * Một số câu hỏi lượng giá cuối bài Anh/chị hãy cho biết 4 yếu tố nào quyết định nguy cơ SKMT? Anh/chị hãy kể tên các bước của khung lượng giá nguy cơ SKMT. Trong lượng giá liều-đáp ứng, với cùng 1 mức phơi nhiễm thì các loại liều được sắp xếp thep thứ tự tăng dần như sau: Liều tiềm năng  Liều dùng  Liều đích  Liều hấp thụ Liều tiềm năng  Liều dùng  Liều hấp thụ  Liều đích Liều đích  Liều hấp thụ  Liều dùng  Liều tiềm năng Liều dùng  Liều đích  Liều hấp thụ  Liều tiềm năng * Tài liệu tham khảo về lượng giá nguy cơ SKMT 1. Lê Thị Thanh Hương, Trần Thị Tuyết Hạnh và CS. 2009, Sức khỏe môi trường cơ bản (Sách dịch từ phiên bản tiếng Anh: Yassi A. Kjellstrom T. Kok T. and Guidotti TL.2001, Basic Environmental Health, Oxford University Press.) 2. Australian enHealth Council 2004, Environmental Health Risk Assessment: Guidelines for Assessing Human Health Risks from Environmental Hazards, Department of Health and Ageing, Canberra. 3. How-Ran Guo 2002, ‘Cancer Risk Assessment for Arsenic Exposure through Oyster Consumption’, Environ Health Perspect, vol. 110, PP.123–124. 4. Jardine, C.G., Hrudey, S.E., Shortreed, J.H., et al. 2003, ‘Risk management frameworks for human health and environmental risks’, Journal of Toxicology and Environmental Health, pt B, vol. 6, pp. 569–641. Tài liệu tham khảo về lượng giá nguy cơ SKMT (tiếp) 5. Slovic P. Fischhoff B. Lichtenstein S. 1979, “Facts and Fears: Understanding Perceived Risk” in R. Schwing and W. Albers, Jr., 1980, Societal Risk Assessment: How Safe is Safe Enough? New York Plenum, pp. 1981-216. 6. Peter M. Sandman 1987, ‘Risk Communication: Facing Public Outrage’, EPA Journal, pp. 21–22 7. Renn O 2004, ‘Perception of risks’, Toxicology Letters, vol. 149, pp. 405-413. 8. 9. 10. Tài liệu tham khảo về dioxin Le VA, Nguyen NB, Nguyen DM, Nguyen TH, Do MS, Tran TTH 2008, ‘Knowledge, attitude and practice of local residents at Bien Hoa City -Vietnam on preventing dioxin exposure through foods’, Organohalogen Compounds, vol. 70, pp. 000535-00538. Minh NH, Son LK, Nguyen PH, et al. Dioxin contamination in Bien Hoa Airbase and its vicinities: environmental levels and implication of sources. Organohalogen Compounds 2008;70:000543-46. 3. Schecter A, Pavuk M, Constable JD, et al. A follow-up: high level of dioxin contamination in Vietnamese from Agent Orange, three decades after the end of spraying. J Occup Environ Med 2002;44:218 –20. Tài liệu tham khảo về dioxin (tiếp) 4. Schecter A, Quynh HT, Pavuk M, et al. Food as a source of dioxin exposure in the residents of Bien Hoa City, Vietnam. J Occup Environ Med 2003;45(8):781–88. 5. Tran Thi Tuyet Hanh, Le Vu Anh, Nguyen Ngoc Bich, Thomas Tenkate 2010, Environmental Health Risk Assessment of dioxin exposure through consumming contaminated foods, International Journal of Environmental Research and Public Health, paper under reviewed. 6. Trần Thị Tuyết Hạnh, Nguyễn Đức Minh, Nguyễn Thanh Hà 2008, Dioxin và dự phòng nhiễm độc dioxin qua thực phẩm, Tài liệu tập huấn cho các bộ y tế tuyến tỉnh, huyện, xã. Hội Y tế công cộng Việt Nam.