Nghiên cứu khả năng áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong thực hành lâm sàng

NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG ÁP DỤNG PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Tóm tắt Cơ sở: Phân loại hội chứng động kinh giúp điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, phân loại hội chứng động kinh mất nhiều thời gian và tương đối phức tạp. Phương pháp: Nghiên cứu này áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong 183 bệnh nhân tại khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy và phòng khám Động Kinh BV Đại Học Y Dược. Kết quả: Các hội chứng động kinh cục bộ chiếm nhiều nhất 73,3%, trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục bộ ẩn và cục bộ triệu chứng) so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu hơn (45,2%). Động kinh toàn thể chiếm 18%. Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được (bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn động kinh không rõ cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989). Kết luận: phân loại hội chứng động kinh có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng mặc dầu tỉ lệ hội chứng đặc hiệu vẫn còn khó phân loại. Summary Background: Classification of epilepsy is useful in treatment and prognosis. However, this classification is very complex and take a long time for finishing it. Method: This study applied the classification of epilepsy in 183 patients at Department of Neurology, Cho Ray hospital and epilepsy clinic of hospital of Medical University. Results: partial epilepsies were the most common 73,3% in which nonspecific type 26,8% (cryptogenic and symptomatic) compared to specific type 45,2%. Generalized types were 18%. There were 16 (8,7%) unclassified (including otherwise undetermined epilepsies with partial and generalized seizures, undetermined epilepsies with unknown partial or generaalized seizures, and unclassified types, ILAE 1989). Conclusion: classification of epilepsy can be applied in daily clinical practice. Đặt vấn đề Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, để quản lý tốt bệnh nhân động kinh thì công việc đầu tiên là phân loại động kinh. Phân loại cơn động kinh của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh (HHQTCĐK) năm 1981 đã được dùng rộng rãi. Phân loại cơn động kinh giúp chọn lựa thuốc điều trị động kinh và trong một số trường hợp giúp tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, phân loại cơn động kinh không cung cấp nhiều thông tin về chẩn đoán, tiên lượng bệnh và đặc biệt là quyết định phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Để khắc phục những điểm này, HHQTCĐK đã thiết lập một phân loại đầy đủ hơn, đó là phân loại hội chứng động kinh với phiên bản gần nhất là vào năm 1985 và sửa đổi vào năm 1989. Cơn động kinh là biểu hiện lâm sàng do sự phóng điện bất thường tạm thời của các neuron của vỏ não. Chẩn đoán cơn động kinh dựa vào bệnh sử, biểu hiện cơn động kinh và điện não đồ. Động kinh là tình trạng mãn tính được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát. Hội chứng là một chùm các triệu chứng cơ năng và thực thể xuất hiện cùng với nhau. Chẩn đoán hội chứng động kinh yêu cầu phải có nhiều dữ liệu bao gồm tuổi khởi bệnh, nguyên nhân, tiền căn gia đình, tần số cơn động kinh, yếu tố thúc đẩy, hình ảnh học và điện não đồ (2). Phân loại hội chứng động kinh giúp tiên lượng bệnh, nghiên cứu và trao đổi thông tin (4). Dù rằng phân loại hội chứng động kinh đã được áp dụng hơn 20 năm, nhưng ở nước ta thì việc áp dụng phân loại này vẫn còn nhiều khó khăn vì quá chi tiết và cần nhiều cận lâm sàng chẩn đoán. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá khả năng áp dụng phân loại hội chứng động kinh trong thực hành lâm sàng hàng ngày trong hoàn cảnh nước ta hiện nay. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy và phòng khám Động Kinh Bệnh Viện Đại học Y Dược từ 1-2005 đến 8- 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân phải có ít nhất hai cơn động kinh và các cơn cách nhau tối thiểu 24 giờ (3). Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những trường hợp có nhiều cơn động kinh nhưng xảy ra cách nhau dưới 24 giờ. Loại trừ những trường hợp cơn động kinh xảy ra trong các tình huống triệu chứng cấp như hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tai biến mạch máu não cấp, chấn thương sọ não cấp... Loại trừ những trường hợp giả động kinh như ngất, migraine, rối loạn tâm thần, cơn thoáng thiếu máu não... Loại trừ những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Các yếu tố khảo sát Tuổi, giới, tiền căn gia đình, loại cơn động kinh theo phân loại của HHQTCĐK tần số cơn động kinh, khám thần kinh, điện não đồ, hình ảnh học, nguyên nhân động kinh. Phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK dựa vào phương pháp của Rinaldi và cộng sự (11). Phân tích thống kê Tính trung bình của biến định lượng và tỉ lệ phần trăm của biến định tính. Tìm tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương hay Fisher’s exact nếu có giá trị dự đoán của một ô trong bảng dưới 5. Giá trị P có ý nghĩa khi <0,05. Các phép thống kê được sử dụng bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 Kết quả nghiên cứu Tham gia vào nghiên cứu có 183 bệnh nhân gồm 96 bệnh nhân nam và 83 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 36,8 (1-88 tuổi). Loại cơn động kinh theo phân loại quốc tế 1981 của HHQTCĐK Bảng: phân loại cơn động kinh theo HHQTCĐK 1981 Loại cơn động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Cơn cục bộ đơn giản cảm giác 8 4,4 Cơn cục bộ đơn giản thị giác 2 1,1 Cơn cục bộ đơn giản thính giác 0 0 Cơn cục bộ đơn giản vị giác 0 0 Cơn cục bộ đơn giản khứu giác 1 0,5 Loại cơn động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Cơn cục bộ đơn giản tâm thần 1 0,5 Cơn cục bộ đơn giản vận động 27 14,8 Cơn cục bộ phức tạp từ cơn cục bộ đơn giản 12 6,6 Cơn cục bộ phức tạp từ đầu 45 24,6 Cơn toàn thể hóa thứ phát từ cơn cục bộ đơn giản 9 4,9 Cơn toàn thể hóa thứ phát từ 13 7,1 Loại cơn động kinh Tần số Tỉ lệ (%) cơn cục bộ phức tạp Cơn toàn thể hóa thứ phát từ cơn cục bộ đơn giản rồi cục bộ phức tạp 7 3,8 Cơn toàn thể hóa thứ phát không xác định được 7 3,8 Cơn co cứng-co giật toàn thể 22 12 Cơn co cứng toàn thể 5 2,7 Loại cơn động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Cơn co giật toàn thể 7 3,8 Cơn mất trương lực cơ toàn thể 2 1,1 Cơn giật cơ toàn thể 4 2,2 Cơn vắng ý thức 1 0,5 Không xác định được 10 5,5 Tổng số 183 100 Cơn cục bộ có 132 (72,1%) các trường hợp trong đó cơn cục bộ đơn giản có 39 (21,3%) các trường hợp; cơn cục bộ phức tạp có 57 (31,2%) các trường hợp; cơn cục bộ toàn thể hóa thứ phát có 36 (19,6%) các trường hợp; cơn toàn thể chiếm 41 (22,4%) các trường hợp; còn lại là 10 (5,5%) các trường hợp không phân loại được cơn cục bộ hay toàn thể hay không xác định được các loại cơn cục bộ. Phân loại hội chứng động kinh theo phân loại quốc tế 1989 của HHQTCĐK Bảng: phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK 1989 Hội chứng động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Động kinh cục bộ Động kinh cục bộ vô căn Động kinh trẻ em lành tính với sóng gai trung tâm-thái dương 2 1,1 Động kinh 21 11,5 Hội chứng động kinh Tần số Tỉ lệ (%) cục bộ triệu chứng Động kinh thùy thái dương triệu chứng 9 4,9 Động kinh thùy trán triệu chứng 31 16,9 Động kinh thùy đính triệu chứng 17 9,3 Động kinh thùy chẩm triệu chứng 1 0,5 Động kinh cục bộ ẩn 28 15,3 Hội chứng động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Động kinh thùy thái dương ẩn 6 3,3 Động kinh thùy trán ẩn 16 8,7 Động kinh thùy đính ẩn 3 1,6 Động kinh toàn thể Động kinh giật cơ ở trẻ thiếu niên 2 1,1 Động kinh toàn thể vô căn khác 25 13,7 Hội chứng động kinh Tần số Tỉ lệ (%) Hội chứng Lennox-Gastaut 1 0,5 Hội chứng Ohtahara 1 0,5 Động kinh toàn thể triệu chứng khác 2 1,1 Động kinh toàn thể triệu chứng với nguyên nhân đặc hiệu 2 1,1 Động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn 3 1,6 Hội chứng động kinh Tần số Tỉ lệ (%) thể Động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn thể 6 3,3 Không xác định được 7 3,8 Tổng số 183 100 Các tỉ lệ trên khác biệt có ý nghĩa với P<0,05. Có 16 (8,7%) trường hợp phân loại động kinh không được (bao gồm động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989). Động kinh toàn thể chiếm 18%. Động kinh cục bộ chiếm 73,3%, trong đó loại không đặc hiệu chiếm 26,8% (cục bộ ẩn và cục bộ triệu chứng) so với nhóm có chẩn đoán tương đối đặc hiệu hơn (45,2%). Trong nhóm động kinh cục bộ vô căn thì chỉ có động kinh trẻ em lành tính với sóng gai trung tâm-thái dương là được chẩn đoán. Không có trường hợp nào bị động kinh trẻ em với các sóng kịch phát thùy chẩm hay động kinh do đọc nguyên phát. Nếu xét tất cả các nhóm không đặc hiệu (động kinh cục bộ ẩn, động kinh cục bộ triệu chứng, động kinh toàn thể triệu chứng khác, động kinh không được xác định khác với các cơn cục bộ và toàn thể, động kinh không được xác định với các cơn đông kinh không rõ cục bộ và toàn thể và động kinh không thể xếp vào nhóm nào được trong phân loại hội chứng của HHQTCĐK năm 1989) thì có tất cả là 50,3% các trường hợp so với 49,7% nhóm đặc hiệu. Nếu chỉ tính các hội chứng đặc hiệu (không tính các nhóm động kinh cục bộ triệu chứng hay ẩn) thì tỉ lệ chỉ có 3,2%. Nếu không phân chia động kinh cục bộ thành các nhóm nhỏ thì tỉ lệ động kinh cục bộ ẩn là 29% và cục bộ triệu chứng là 43,2%. Bàn luận Trong thực hành lâm sàng hàng ngày không nên nhầm lẫn phân loại cơn động kinh với phân loại hội chứng động kinh, ví dụ trong một số sách giáo khoa, một số bài báo nghiên cứu hay trong hồ sơ bệnh án vẫn chẩn đoán động kinh cục bộ phức tạp (complex partial epilepsy) và chẩn đoán như vậy sẽ không được tìm thấy trong phân loại động kinh(2). Ví dụ khác là trong thực hành lâm sàng đôi khi cơn động kinh cục bộ phức tạp (trước đây gọi là cơn tâm thần vận động) được chẩn đoán là động kinh thái dương mà thực tế thì cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể xuất hiện từ các thùy não khác như thùy trán. Trong nghiên cứu này có 7 trường hợp (3,8%) không thể xếp vào nhóm nào của phân loại hội chứng 1989, so với nghiên cứu tại Pháp thì tỉ lệ cũng tương tự(6). Các trường hợp không phân loại được của chúng tôi do một số lý do: bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng hình ảnh học có bất thường, bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng điện não đồ có biểu hiện cục bộ và không giải thích được triệu chứng cơn động kinh do vậy cũng không thể nào xếp vào nhóm hội chứng không phân biệt được các cơn cục bộ và toàn thể, bệnh nhân có cơn toàn thể nhưng khi khám lâm sàng thì phát hiện triệu chứng thần kinh bất thường, bệnh nhân có cơn co cứng toàn thể nhưng không tìm thấy nguyên nhân, bệnh nhân có cơn giật cơ với biểu hiện điện não phù hợp và hình ảnh học bình thường tuy nhiên khám lâm sàng phát hiện thần kinh bất thường. Tỉ lệ các hội chứng động kinh không xác định được là cục bộ hay toàn thể trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,3%. Tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu tại Nhật (0,2%)(9) nhưng cao hơn so với nghiên cứu ở Anh (32%)(7) và An Độ (15,5%) (12). Tỉ lệ chẩn đoán các hội chứng đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp (3,2%) tương tự tỉ lệ 4% ở bệnh nhân người lớn và thấp hơn tỉ lệ 21% bệnh nhân trẻ em trong một nghiên cứu tại Mỹ(5). Điều này cũng cho thấy một hạn chế của phân loại hội chứng động kinh 1989. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ động kinh cục bộ cao hơn hẳn so với tỉ lệ động kinh toàn thể. So với một số nghiên cứu thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường bằng hay cao hơn một ít so với tỉ lệ động kinh toàn thể(1,6,10). Tuy nhiên, so với một số nghiên cứu khác thì tỉ lệ động kinh cục bộ thường cao hơn nhiều so với tỉ lệ động kinh toàn thể(7,9,12). Nghiên cứu dịch tễ động kinh ở Colombia ghi nhận tỉ lệ hội chứng động kinh cục bộ triệu chứng hay ẩn chiếm tỉ lệ 80% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi(13). Tỉ lệ các hội chứng động kinh cục bộ cao trong nghiên cứu của chúng tôi do đặc điểm bệnh nhân đến Bệnh Viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược thường là bệnh nhân người lớn hoặc là những trường hợp động kinh kháng trị vì những nhóm bệnh nhân này thường có tỉ lệ động kinh cục bộ cao so với động kinh toàn thể. Tỉ lệ hội chứng động kinh giật cơ ở thiếu niên của chúng tôi thấp 91,1%) dù rằng hơi cao hơn so với nghiên cứu ở Estonia(1), nhưng so với các nghiên cứu khác thì thấp hơn nhiều(8,13). Điều này có thể lý giải là do tỉ lệ bệnh nhân thiếu niên của chúng tôi không cao, ngoài ra có thể do những bệnh nhân bị hội chứng này thường đáp ứng tốt với thuốc nên ít khi bệnh nhân cần đến những bệnh viện chuyên sâu hơn. Cách lý giải cũng tương tự như đối với các hội chứng động kinh vô căn khác. Nghiên cứu này thiếu một phương tiện chẩn đoán quan trọng là theo dõi cơn động kinh bằng video cùng lúc với điện não đồ dù rằng thông tin bệnh sử đã được hỏi cẩn thận. Ngay cả khi làm điện não đồ thông thường, nhưng nếu thêm video cùng lúc thì khả năng chẩn đoán chính xác cũng cao hơn nhiều(14). Kết luận Mặc dầu phân loại hội chứng động kinh của HHQTCĐK năm 1989 khá phức tạp, cần nhiều chi tiết và một số hội chứng đặc hiệu hiếm khi gặp, tuy nhiên phân loại này có thể được áp dụng và nên được áp dụng trên thực hành lâm sàng hàng ngày để chẩn đoán đầy đủ hơn và giúp cho việc quản lý bệnh nhân động kinh tốt hơn.