Những điểm mới về pháp luật Bảo hiểm y tế

Những điểm mới về pháp luật BHYT Nguồn: .tapchibaohiemxahoi.org.vn Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân luôn là mục tiêu và mối quan tâm sâu sắc của Đảng và Nhà nước. Công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe là một nguyên tắc hiến định và được thể chế hóa trong các văn bản pháp luật. BHYT là một trong những giải pháp quan trọng thể hiện nguyên tắc này. Ra đời năm 1992, qua 13 năm thực hiện, BHYT đã khẳng định được tính đúng đắn và cần thiết phục vụ mục tiêu bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Tính đến năm 2004, cả nước có 18 triệu người được hưởng chế độ BHYT, chiếm 22% dân số cả nước. Số thu BHYT liên tục tăng qua các năm và luôn đạt khoảng 1/3 ngân sách Nhà nước dành cho y tế. Năm 2004 số thu BHYT là 2.260 tỷ đồng, bằng 38,3% ngân sách y tế. Những giá trị kinh tế và xã hội mà BHYT mang lại ngày càng khẳng định vai trò quan trọng của BHYT. Nhận thức được vai trò thiết yếu của BHYT trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, văn kiện Đại hội Đảng lần thứ IX khẳng định "thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân". Tuy nhiên, quy định pháp luật hiện hành và thực tiễn triển khai thực hiện BHYT đang gặp không ít khó khăn, nảy sinh nhiều bất cập. Một mâu thuẫn phát sinh giữa nhu cầu khám chữa bệnh BHYT ngày càng cao và sự lỗi thời trong các quy định về BHYT đang trở thành một thách thức trong xã hội. Ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP thay thế Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998. Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ra đời đã khắc phục những hạn chế trước mắt trong các quy định về BHYT, mở rộng phạm vi đối tượng thụ hưởng chính sách và cải thiện nâng cao quyền lợi cho đối tượng thụ hưởng. Những điểm mới của Nghị định 63/2005/NĐ-CP được thể hiện dưới các góc độ dưới đây: Về kỹ thuật lập pháp Nghị định mới thể hiện sự tiến bộ trong kỹ thuật lập pháp. Các điều quy định được mô tả rõ ràng, từ ngữ sử dụng mang tính quy phạm hơn. Nghị định cũng đã bổ sung mới Điều 2 “Giải thích từ ngữ”. Theo đó các khái niệm được sử dụng trong Điều lệ đều được định nghĩa và giải thích rõ ràng tạo ra sự thống nhất trong cách hiểu cũng như trong quá trình thực hiện. Điều 2 đã định nghĩa và giải thích 15 thuật ngữ bao gồm: BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện, người bệnh BHYT, thân nhân, thẻ BHYT, phí, BHYT, quỹ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh, phạm vi quyền lợi BHYT, dịch vụ kỹ thuật cao, hình thức thanh toán BHYT, thanh toán trực tiếp, thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm bệnh. Ngoài ra, Nghị định đã tập hợp hoá một số đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc được quy định rải rác trong các văn bản khác, bao gồm: các đối tượng thuộc diện ưu đãi quy định trong Pháp lệnh người có công, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên theo Pháp lệnh người cao tuổi; thân nhân sỹ quan quân đội theo Nghị định 63/2002/NĐ-CP ngày 18/6/2002 của Chính phủ quy định khám chữa bệnh cho thân nhân sỹ quan quân đội tại ngũ; lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt Nam theo Thông tư số 13/1999/TTLT-BGD&ĐT-BTC-BYT; cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 130/CP và Quyết định số 111/HĐBT; người bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam theo Quyết định số 26/2000/QĐ-TTg. Về nội dung Nghị định 63/2005/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung mới một số nội dung sau: 1. Bổ sung đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Nghị định đã bổ sung mới một số đối tượng có tiềm năng, đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc. Đây là một điểm mới rất quan trọng nhằm mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc tạo tiền đề và bước đi trong tiến trình thực hiện BHYT cho toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX và Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị. Các đối tượng được bổ sung bao gồm: - Nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc được bổ sung theo Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày 09/1/2003 của Chính phủ, bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các đơn vị sau: cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác; trạm y tế xã phường, thị trấn; các tổ chức khác có sử dụng lao động; người lao động, xã viên làm việc và hưởng tiền công theo hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên trong các hợp tác xã. - Các đối tượng khác được bổ sung bao gồm: người nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, Mỹ Nghị định cũng quy định các doanh nghiệp có từ 1 lao động trở lên cũng phải tham gia BHYT bắt buộc (thay vì 10 lao động như trước đây). 2. Mở rộng quyền lợi BHYT cho đối tượng tham gia Quyền lợi BHYT cho đối tượng tham gia luôn được xác định là một nội dung quan trọng trong việc hoàn thiện chính sách BHYT cũng như trong thực tiễn triển khai thực hiện. Việc sửa đổi, bổ sung các quy định về BHYT đều hướng tới mục đích cải thiện và mở rộng quyền lợi BHYT ở mức cao nhất có thể. Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã sửa đổi, bổ sung nhiều quy định nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Các quy định đó gồm: - Mở rộng phạm vi thanh toán cho các trường hợp: chi phí phục hồi chức năng; chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách, người sinh sống, công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa. - Điều 12 đã thu hẹp phạm vi các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT. Theo đó các trường hợp trước đây không được quỹ BHYT thanh toán như: tai nạn giao thông, bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh, nay được thanh toán theo Nghi định mới. - Đối với việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao: theo Điều 8, khoản 2 thì quỹ BHYT thanh toán chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định danh mục dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán. Người bệnh BHYT chỉ phải trả phần chênh lệch. Tuy nhiên, một số đối tượng như hưu trí, đối tượng hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, người có công với cách mạng, người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng, đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, người nghèo sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định. - Bỏ cơ chế cùng chi trả với tỷ lệ 80% và 20%: Cơ chế cùng chi trả được thực hiện lần đầu tiên theo Nghị định 58/1998/CP ngày 13/8/1998. Trước khi thực hiện cơ chế này, hoạt động BHYT đã gặp nhiều khó khăn trong cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nhiều quỹ BHYT địa phương đã bị bội chi nghiêm trọng do nhiều nguyên nhân, trong đó có sự gia tăng tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ phía thầy thuốc và bệnh nhân. Để khắc phục tình trạng này, giải pháp cùng chi trả đã được thực hiện nhằm tăng cường trách nhiệm của các bên tham gia đối với việc bảo tồn, phát triển quỹ BHYT của cộng đồng, mặt khác nhằm hạn chế chi phí chưa cần thiết đối với những rủi ro nhỏ, tăng cường khả năng chi trả của quỹ BHYT đối với những bệnh nặng, chi phí lớn. Với những mục đích tốt đẹp, cơ chế này đã được áp dụng. Tuy nhiên, do việc tổ chức thực hiện lúc ban đầu chưa được tốt đã có những phản ứng của dư luận xã hội và Bộ Y tế đã phải ban hành Công điện khẩn tạm dừng thực hiện đối với một số đối tượng. Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63 đã bãi bỏ cơ chế cùng chi trả theo tỷ lệ cơ quan BHXH tỉnh 80%, người bệnh trả 20% chí phí khám chữa bệnh. 3. Hoàn thiện một bước chế định BHYT tự nguyện Chế định BHYT tự nguyện theo quy định của Nghị định 58 còn chưa cụ thể và chưa chi tiết, nên khi triển khai thực hiện gặp nhiều khó khăn, vướng mắc do thiếu những nguyên tắc, tiêu chí cần thiết. Theo quy định của Nghị định 63, chế định BHYT tự nguyện được làm rõ và chi tiết hơn. Các nội dung quan trọng tạo cơ sở pháp lý để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện đều được xác định như mục tiêu, đối tượng, hình thức và quyền lợi của BHYT tự nguyện. Nghị định cũng quy định nguyên tắc của BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính hoặc theo nhóm đối tượng trên cơ sở có tổ chức, dựa vào cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tự nguyện tham gia. Đặc biệt, để ràng buộc trách nhiệm của chính quyền các cấp trong việc phát triển BHYT tự nguyện, Nghị định cũng quy định UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng BHYT tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân. 4. Quản lý Nhà nước về BHYT Chính phủ giao cho Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình có trách nhiệm thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có trách nhiệm quản lý Nhà nước về BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố. Ngoài ra, Nghị định 63 có nhiều quy định chi tiết hơn: - Điều 6 quy định các nội dung liên quan đến thẻ BHYT như việc phát hành thẻ, giá trị sử dụng của thẻ, các trường hợp thẻ không có giá trị sử dụng... Những nội dung này rất có ý nghĩa về mặt pháp lý nhưng Nghị định 58 còn bỏ ngỏ. - Điều 9 cho phép cơ quan BHXH ký hợp đồng với cơ sở y tế tư nhân có đủ điều kiện chuyên môn kỹ thuật để khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện khám chữa bệnh BHYT. - Điều 14 bổ sung thêm các hình thức thanh toán giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ T quan BHXH, đó là: thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm bệnh và các hình thức khác. Nghị định cũng xác định các nguyên tắc, tiêu chí khi lựa chọn các hình thức thanh toán là phải đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, đảm bảo an toàn quỹ, đảm bảo hiệu quả, thuận lợi cho tất cả các bên liên quan, bao gồm bệnh viện, người bệnh BHYT, cơ quan BHXH. - Để tiến tới thực hiện BHYT cho toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội IX của Đảng, Điều 19, bổ sung nhiệm vụ của cơ quan BHXH có trách nhiệm nghiên cứu, xây dựng giải pháp mở rộng phát triển BHYT, nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trình cấp có thẩm quyền.