Những nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá lipid

NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID GS. TSKH. Nguyễn Mạnh Phan Chủ tịch Hội tim mạch TP. Hồ Chí Minh QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Các bệnh lý gây RL chuyển hoá Lipid RLCH Lipid máu nguyên phát: Di truyền. RLCH Lipid máu thứ phát do: Tiểu đường. Suy tuyến yên. Suy giáp trạng. Hội chứng thận hư. Do dùng thuốc … Không triệu chứng + triệu chứng Quá trình diễn tiến của xơ vữa động mạch: TG (năm) Có triệu chứng Sang thương tiến triển Bệnh mạch vành Bệnh mạch máu não Bệnh mạch máu ngoại biên Các thành phần Lipid Phân loại rối loạn chuyển hoá  lipid (theo Friedrickson) Phân loại rối loạn chuyển hoá Lipid  theo lâm sàng Tăng Cholesterol đơn thuần: Type IIA Tăng Tryglyceride đơn thuần: Type IV Tăng hỗn hợp Cholesterol + Tryglyceride: Type IIB Các týp khác ( theo Friedrickson ít gặp). 1970s 1988 Sự phát triển của khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu NCEP-ATP: 1993 2001 ATP I ATP II ATP III Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) Meta-Analyses (Holme, Rossouw) 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others 2004 ATP III Update Allhat, ProveIT, ASCOT LLA, HPS ATP I: Chiến lược phòng ngừa tiên phát bệnh ĐM vành tim ở người có LDL – C > 160 mg/ dl và người có LDL – C ở mức giới hạn ( 130 – 159 mg/ dl) nhưng có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên. ATP II: Giống ATP I + điều trị tích cực LDL – C ở người có bệnh ĐM vành tim. Ở đối tượng này cần hạ LDL – C xuống 40 mg/ dl ( trước đó là 35 mg/ dl).  ATP: Mục tiêu điều trị là LDL – C LDL-C: Mục tiêu điều trị quan trọng nhất LDL-C là mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị rối loạn lipid máu, đó là kết quả từ: Các nghiên cứu cơ bản Các thử nghiệm trên động vật Các nghiên cứu dịch tễ Các dạng tăng cholesterol có tính di truyền Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng Circulation. 2004;110:227-239 Nghiên cứu ASCOT-LLA Nghiên cứu PROVE-IT Atorvastatin Giảm LDL-C Giảm biến cố Những yếu tố nguy cơ chính ( tác động đến mục đích điều trị LDL – C) 1 – Hút thuốc lá. 2 – Tăng huyết áp. 3 – Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (nam 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL và HDL-C thấp NCEP target LDL 130 mg/dL Statin Non HDL > NCEP target HDL 20% Statin HDL 2g/l ( 5,1 mmol/l) có tỷ lệ bệnh ĐM vành tim cao rõ rệt. Hạ thấp Cholesterol máu làm giảm bệnh  ĐM vành tim và tử vong do bệnh ĐM vành. Nghiên cứu của Tổ chức YTTG ( 1978 – 1980) trên 15.745 nam giới ( 30 – 59 tuổi) có Cholesterol trung bình 2,48 g/l (6,4 mmol/l) điều trị bằng Clofibrate so với nhóm chứng ăn dầu Oliver, theo dõi 5,3 năm làm giảm 9% Cholesterol dẫn đến giảm 25% tử vong do bệnh ĐM vành. Các nghiên cứu Helsinki Heart Study – 1998 (4081 người) Woscops – 1995 ( 6595 người) Afcaps – Texcaps – 1998 (6605 người) Lipid – 1998, care, 4s Đều cho kết quả là khi dùng thuốc hạ Cholesterol máu đã làm giảm bệnh lý ĐM vành và tử vong do ĐMV từ 15 – 32%. Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Ann Pharmacother 2001; 35: 1599-607 So sánh bằng chứng của các nhóm thuốc *Nonfatal MI or CHD death; **ischemic events Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-1718. | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76. Bằng chứng trên các biến cố mạch vành: Statin: Rất nhiều nghiên cứu như CIS, LCAS, 4S, LIPID, CARE, CARS, AVERT đều nêu kết quả khá tốt của các Statin như làm hạ LDL – C từ 20 – 40%, hạ Triglyceride 10 – 15%, hạ tỷ lệ tai biến động mạch vành tim và hạ tử vong chung từ 15 – 32%. Statin cũng làm giảm tỷ lệ xơ vữa động mạch vành với tỷ lệ 13 – 31% Tác động của statin: Reduction of lipids + Reduction in lipid core and plaque stabilization Anti-inflammatory effects Improved endothelial function Antioxidant effects Điều trị RLCH Lipid làm giảm tỷ lệ tử vong chung và tử vong do tim mạch. Nghiên cứu 4S điều trị hạ Cholesterol bằng Simvastatin làm giảm 30% tử vong chung. Nghiên cứu Lipid ( Pravastatin): giảm 23% tử vong chung. Nhiều nghiên cứu khác ( Meta – Analyse CTT – 1995, DAIS – 1996, HPS, PRESERVE, PROSPER … ) đều cho thấy điều trị RLCH mỡ đều làm hạ tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch cũng như hạ tỷ lệ tử vong chung, Điều trị RLCH Lipid ngăn ngừa hoặc  làm chậm quá trình xơ vữa động mạch. Các nghiên cứu CIS, FATS, MARS, MAAS, STAR, PLAC I, CCAIT đều cho thấy điều trị RLCH Lipid làm giảm xơ vữa ở ĐM vành tim, ở cả những ĐM đã hẹp trên 50% cũng như hẹp dưới 50% ( với điều kiện hạ được 25% Cholesterol toàn phần và 40% LDL – C). Nghiên cứu POST – CABGT ( 1997) cho thấy điều trị hạ LDL- C (< 1,0 g/l) đã làm giảm xơ vữa ĐM ở tĩnh mạch hiển trong được dùng làm cầu nối chủ – vành. Nghiên cứu PLAC II (1995) theo dõi 151 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có dày áo trong ĐM cảnh, được điều trị bằng Pravastatin trong 3 năm đã giảm 35% xơ vữa ĐM cảnh so vơi nhóm chứng. Nghiên cứu KAPS (1995) dùng Pravastatin trong 3 năm đã giảm 45% xơ vữa ĐM cảnh so với nhóm chứng. Các nghiên cứu trên từng phương pháp điều trị RLCH Lipid. Thay đổi lối sống Nghiên cứu Life Style Heart trial ( 1990): Theo dõi điều trị các bệnh nhân bị rối loạn chuyển hoá Lipid có bệnh ĐM vành ( 1 – 3 nhánh) bằng chế độ ăn hợp lý, ngưng thuốc lá, luyện tập thể lực đều … đã giảm 91% cơn đau thắt ngực, 42% thời gian đau, 28% mức độ đau, so với nhóm chứng thì ở nhóm này đều tăng cơn đau (165%), thời gian đau (95%) và mức độ đau (39%). Nghiên cứu SCRIP ( 1994): 300 bệnh nhân động mạch vành có tăng Cholesterol điều trị bằng tiết chế, luyện tập … theo dõi sau 4 năm đã giảm 47% mức độ xơ vữa ĐM vành, giảm 25% số ngày phải nằm viện. Chế độ ăn: Nghiên cứu DART (1989): 2033 bệnh nhân (56,4 tuổi) bị NMCT được ăn theo chế độ tăng các chất béo từ cá … theo dõi 2 năm giảm 29% tử vong. Nghiên cứu Singh (1992): 406 bệnh nhân ăn chế độ ít Calo, nhiều đường, rau, cá … tù 24 – 48 giờ sau NMCT, theo dõi thấy giảm rõ rệt Cholesterol toàn phần và LDL – C, giảm 34,5% tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu Lyonnaise (1994): 605 bệnh nhân sau NMCT 6 tháng được ăn chế độ “ Địa Trung Hải” – nhiều bánh mì, rau, hoa quả và cá …) theo dõi 2 – 5 năm đã giảm 73% các biến chứng tim mạch và tử vong ( chế độ ăn này làm giảm LDL – C và làm tăng LDH – C). Thuốc hạ Lipid máu Nicotinic acid Nghiên cứu Coronary Drug project: 3900 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim dùng 3 gr/ ngày có kết quả. Giảm đi tử vong 27% Giảm tử vong chung 11%. Nghiên cứu Stockholm Ischemic Heart Disease Study theo dõi 5 năm: Giảm tử vong chung 26%, giảm bệnh động mạch vành 36%. Nghiên cứu CLAS: 162 bệnh nhân làm cầu nối chủ – vành, theo dõi 2 năm giảm 16% xơ vữa động mạch cầu nối (nhóm chứng 2%). Nghiên cứu FATS: 120 bệnh nhân có HDL – C thấp dùng Niacine đã tăng HDL – C 43% (so với 15% khi dùng Lovastatin). Resin: Nghiên cứu NHLBI: Giảm Cholesterol 16% (LDL – C). Nghiên cứu STARS: Giảm Cholesterol 23% (LDL – C) Lovastatin + Resin  giảm cholesterol 31% Nghiên cứu CLASI ( Phối hợp Niacin + Resin) giảm cholesterol 22% Nghiên cứu FATS: Niacin + Resin  giảm Cholesterol 20% Fibric acid Các nghiên cứu: WHO, Newcastle, Edinburg, dùng Clofibrate điều trị làm hạ cholesterol từ 9 – 14%. Nghiên cứu Helsinki Heart Study dùng Gemfibrozil điều trị có kết quả hạ cholesterol 10%, hạ Triglycerid 35%, tăng HDL – C 11%. Nghiên cứu BECAIT ( Bezafibrate), LOCAT (Gemfibrozil) cho thấy dùng Fibrate cho bệnh nhân RLCH Lipid đã làm giảm xơ vữa ở động mạch vành tim và ở cầu nối chủ – vành. Nghiên cứu VA-HIT (Gemfibrozil): Sau 1 năm điều trị làm giảm 31% Triglyceride, tăng 6% HDL – C, giảm 22% tai biến động mạch vành tim và 25% tai biến mạch máu não. Các nghiên cứu DIAS, FIELD cho thấy sử dụng Fibrate điều trị RLCH mỡ ở bệnh nhân tiểu đường đã làm hạ tỷ lệ tử vong tim mạch và tử vong chung. Các thuốc khác: Các thuốc khác như Probucol, Omega-3, acid, Vitamine E, Carotene … được sử dụng như thuốc hỗ trợ cho việc điều trị RLCH mỡ. Tác dụng hạ mỡ khi dùng đơn độc thường không rõ rệt. Tuy nhiên, trong một vài nghiên cứu sự phối hợp các loại này với Fibrate, statin có kết quả cao hơn khi dùng đơn độc các thuốc điều trị RLCH Lipid. Phẫu thuật bắc cầu nối hồi tràng: Nghiên cứu POSCH (1990): 838 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có tăng Cholesterol được làm cầu nối hồi tràng, theo dõi 9,7 năm thấy giảm xơ vữa động mạch vành tim (35%), giảm tử vong chung (21,7%) và tử vong do động mạch vành tim (28%). Kết luận: LDL-C là mục tiêu quan trọng trong điều trị rối loạn lipid máu, trong đó statin là thuốc chọn lựa hàng đầu trong việc làm giảm LDL-Cholesterol Bệnh nhân có nguy cơ cao cần phải giảm LDL-C xuống dưới 100mg/dL: Bệnh nhân bệnh mạch vành, bệnh nhân đái tháo đường,… Statin chứng minh được vai trò trong việc làm giảm xuất độ bệnh tật và xuất độ tử vong XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ