Sinh lý bệnh máu

Sinh lý bệnh máu Th.s Nguyễn Thái Quỳnh Anh 03/2014 THÀNH PHẦN MÁU Hồng cầu Bạch cầu • Lymphocyte • Monocyte • Basophil • Neutrophil • Eosinophil Tiểu cầu HỒNG CẦU - MÁU • Anemia • Sickle cell • Thalassemia TIỂU CẦU • Immunothromcytopenia • Thrombocytopathy BẠCH CẦU • Leukemia • AIDS • Allergy Cấu tạo hồng cầu Thuy Duong MỘT SỐ BỆNH THIẾU MÁU PHỔ BIẾN Thiếu máu Thalassemia Alpha Beta - Cooley Hồng cầu hình liềm Dinh dưỡng HỒNG CẦU HÌNH LIỀM Đột biến Nhiễm sắc thể 11 Triệu chứng • Giảm oxy đến lách, gan, thận, phổi, tim, não và các cơ quan khác • Hồng cầu hình liềm chỉ sống được 20 ngày  thiếu máu • Hồng cầu hình liềm dễ mắc kẹt trong các mạch máu  gây đau đớn. • Chậm phát triển, đột quỵ, vàng da • Bệnh nhân thường không sống qua 30 tuổi Triệu chứng ĐIỀU TRỊ • Bổ sung kháng sinh • Bổ sung folate acid • Uống nhiều nước • Truyền máu • Ghép tế bào gốc THALASSEMIA Bệnh thiếu máu di truyền do bất thường hình thành chuỗi beta và alpha hemoglobin Thalassemia α: phổ biến ở cộng đồng dân châu Phi và châu Mỹ Thalassemia β: phổ biến ở cộng đồng dân Địa Trung Hải, Tây Á, Bắc Phi Beta Thalassemia Cooley anemia Beta Thalassemia Cooley anemia Số allele Đặc điểm Kiểu gene 1 Ba α-globin đủ để tạo nên hemoglobin bình thường và không có triệu chứng lâm sàng. Chúng được gọi là silent carrier. -/α ; α/α 2 Trường hợp này gọi là bệnh α- Thalassemia. Hai allele đủ để tạo nên hồng cầu bình thường nhưng vẫn mắc phải bệnh thiếu máu trung tính, do sự thiếu hụt sắt và điều trị bằng cách bổ sung sắt. Bệnh α- Thalassemia có hai dạng chính: dạng 1 do sự đột biến cis cả hai allele α trên cùng NST, dạng còn lại thường gặp ở người da đen đó là đột biến trans. -/- α/α hoặc -/α -/α 3 Trường hợp này được gọi là bệnh Hemoglobin H. Tồn tại hai dạng hemoglobin trong máu: Hemoglobin Barts (tetrameric γ chains) và Hemoglobin H (tetrameric β chains). Những hemoglobin này kém bền và chúng có ái lực cao với oxy  vận chuyển oxy đến mô kém hơn so với bình thường. -/- -/α 4 Những trường hợp thuộc dạng bệnh lý này thì khó sống, thai nhi thường chết trong bụng mẹ hoặc chết sau khi sinh. -/- -/- Điều trị • Hemoglobin H:  Tránh dung nạp Fe  Tránh dung nạp Sulfate và các loại thuốc hay hóa chất làm tăng nguy cơ tán huyết  Điều trị bằng Folate • Hemoglobin Bart: Truyền máu • Cooley anemia: Dung nạp folate có kiểm soát Truyền máu • Trị tích tụ sắt: thuốc chứa Iron chelating agents • Giảm hoặc mất hẳn việc hình thành 1 trong 2 chuỗi alpha – beta của Hemoglobin • Đột biến gen thể lặn • Ít biến đổi hình dạng hồng cầu • Đột biến chuỗi beta globin hình thành nên Hemoglobin S • Đột biến gen thể lặn • Hồng cầu biến thành hình lưỡi liềm • Thalasemia • Sickle cell THIẾU MÁU DO DINH DƯỠNG • Trung bình: người 60kg  khoảng 4g (0.005% trọng lượng của cơ thể). • Cứ 1g Hb thì có 3,4mg sắt và 1 lít máu có 0.5g sắt. • 3 nguồn sắt: được phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính); sử dụng sắt dự trữ và sắt được hấp thu từ ruột non do bên ngoài đưa vào. • Tủy xương sử dụng khoảng 30mg sắt/ngày để tạo hồng cầu, chỉ cần độ 1 – 2mg từ thức ăn đưa vào, còn lại từ các kho dự trữ của cơ thể. • Sự mất sắt ở nam: 1 – 2mg/ngày và ở nữ là 2 – 4mg/ngày. • Nhu cầu hàng ngày về sắt ở nam 10mg/ngày ở nữ là 15mg/ngày. Nhu cầu này tăng khi phụ nữ có thai, trẻ nhỏ, người ở tuổi mới lớn • Trung bình: người 60kg  khoảng 4g (0.005% trọng lượng của cơ thể). Cứ 1g Hb thì có 3,4mg sắt và 1 lít máu có 0.5g sắt. Thiếu máu do thiếu sắt • Mất máu nhiều lần ở đường tiêu hóa: thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng... mất máu bệnh phụ khoa, cho máu nhiều lần, đái máu kinh diễn... • Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ mang thai, tuổi thành niên, cắt bỏ dạ dày, tá tràng. • Do rối loạn phân phối sắt: viêm nhiễm, ung thư. • Do thiếu máu phụ nữ tiền mãn kinh. • Điều trị bằng chất sắt: đường uống là tốt nhất. Sắt được sử dụng là sắt có hóa trị 2 (Fe++) dưới dạng hòa tan là sulfate, gluconate... ▫ Liều lượng: người lớn: 250mg/ngày (tối ưu) chia 2 – 3 lần uống vào bữa ăn; trẻ sơ sinh, trẻ em: 5mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần. ▫ Thời gian điều trị: cho đến khi các chỉ số hồng cầu trở lại bình thường, khoảng 2 tháng. Sau đó tiếp tục dùng ½ liều lượng trên trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ. ▫ Theo dõi kết quả điều trị bằng các xét nghiệm: các chỉ số hồng cầu: Hb - số lượng HC, hematocrit, ferritin huyết thanh. Dự phòng Phụ nữ mang thai: viên 60mg/ngày và 400 mcg axit folic Phụ nữ tuổi từ 15-49 tuổi: viên 60mg/tuần và uống 16 tuần mỗi năm Tiểu cầu và các nhân tố đông máu Tiểu cầu: chứa các hạt chứa các tác nhân cần cho đông máu như serotonin, Ca2+, enzyme, ADP, platelet-derived growth factor–PDGF. Bị bất hoạt bởi NO, prostacyclin. Thrombopoietin điều hòa hình thành tiểu cầu. Các nhân tố đông máu trong huyết tương, tiểu cầu Các ptotein điều hoà: protein C, S, Z, các nhân tố ức chế đông máu (antithrombin, antiplasmin..) Thuy Duong 1: Sự co mạch và kết dính nội mạc 2: Hoạt hóa tiểu cầu 3: Hình thành mạng lưới fibrin Quá trình đông máu Platelets’ AAA: adhesion, activation, aggregation Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab Med—Vol 126, 2002 Các rối loạn tiểu cầu • Là nguyên nhân chính gây chảy máu • Các rối loạn có thể là giảm số lượng tiểu cầu (thrombocytopenia) hoặc chức năng sai hỏng Thrombocytosis Thrombocytopathy Thrombocytopenia PLT Reference Range = 150 - 450 x109/L Rối loạn chức năng tiểu cầu Rối loạn số lượng tiểu cầu Thormbocytopenia • Số lượng tiểu cầu giảm • Nguyên nhân: ▫ Chảy máu nhiều và bất thường. ▫ Mất số lượng tiểu cầu từ tuần hoàn nhanh hơn tỉ lệ tạo mới trong tủy xương. ▫ Hư hỏng trong việc sản xuất tiểu cầu  Megakaryocytes giảm trong tủy hoặc do thuốc ▫ Tăng tỉ lệ thải loại tiểu cầu từ vòng tuần hoàn Platelet count Symptoms 50-100 X109/L Chảy máu kéo dài sau chấn thuơng < 50X109/L Dễ thâm tím Ban xuất huyết sau chấn thương nhỏ < 20 X109/L Chảy máu tự nhiên Đốm xuất huyết Có thể chảy máu bên trong cơ thể và hộp sọ. Nguyên nhân của Thrombocytopenia Bẩm sinh  Sự giảm sản sinh Megakaryocyte  Hội chứng TAR  Hội chứng Wiscott Aldrich Mắc phải • Immunothrombocytopenia • Xuất huyết ban (Thrombotic thrombocytopenic purpura) • DIC • Thuốc • Xâm nhiễm • Chứng to lách • Tủy xương hư tổn hoặc xâm nhiễm • Thiếu máu do tủy xương ngừng phát triển Đặc điểm • Đặc trưng bởi biểu hiện xuất huyết niêm mạc. • Xuất huyết quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn thương. • Thời gian chảy máu kéo dài, • Bất thường trong kết hợp tiểu cầu và tiết Rối loạn di truyền; không có xương quay ở cẳng tay, kết hợp với giảm số lượng tiểu cầu cấp. Hội chứng 1q21.1 deletion Đột biết ở RBM8A gene (RNA-binding motif protein 8A). Liên quan đến nhiều chức năng tế bào quan trọng bao gồm sản xuất các protein khác. a platelet count < 80 X 109/L (usually during the first year of life) Hội chứng Wiskott–Aldrich • Tiểu cầu nhỏ và chức năng sai hỏng, bị loại khỏi lách dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu • WASp gene mã hóa protein WASp (502 amino acids) biểu hiện trên tế bào gốc tạo máu Hematopoietic stem cell gene therapy Immunothrombocytopenia (ITP) • Rối loạn tự miễn được đặc điểm bởi tiểu cầu bám vào kháng thể • Phân loại: • Cấp tính: trẻ em, gây ra bởi nhiễm virut • Mạn tính: trưởng thành, phổ biến ở nữ giới • Nguyên nhân: tự phát Immunothrombocytopenia cấp tính • Ở trẻ em. • Thường trước bởi nhiễm virus. • Tủy xương cho thấy megakaryocytes bình thường hoặc tăng. • Do phức hợp miễn dịch bị bám tiểu cầu. (phức hợp = virus kháng nguyên-kháng thể). Những phức hợp này được loại bỏ bởi hệ thống lưới nội mô RE (hệ thống reticuloendothelial). • 5-10% có thể phát triển thành ITP mãn tính. Immunothrombocytopenia mạn tính • Bệnh sinh: Bệnh tự miễn. Kháng thể được hình thành chống lại kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu • Lâm sàng: Trưởng thành, nữ giới 15-50 tuổi Tấn công âm thầm Kéo dài nhiều tháng hoặc năm Không gây tủa (máu bầm) Cho thấy chu kì biến động theo thời gian, trong đó có giai đoạn số lượng tiểu cầu trở lại bình thường. Biểu hiện • Ban xuất huyết da, bầm tím, chảy máu cam, rong kinh. • Niêm mạc xuất huyết được nhìn thấy trong các trường hợp nặng và xuất huyết nội sọ (hiếm) • Lách to: 10% trường hợp. Lab. Findings • Thrombocytopenia có hình dạng khổng lồ. • Số lượng 10- 50.000 • Tủy xương biểu hiện bình thường hoặc tăng megakaryocyte • Tiểu cầu bám vào IgG. Những nguyên nhân khác của Thrombocytopenia • Ức chế tủy xương: Do ảnh hưởng của nhiễm trùng (virus) hay độc tố hoặc do thay thế ví dụ, bởi bệnh ác tính như bệnh bạch cầu, khối u di căn, hoặc do xơ hóa của các tủy xương, do chiếu xạ. • DIC (proteins that control blood clotting become over active) Do tiêu thụ tiểu cầu. • Thuốc: Do ức chế ví dụ như, phenylbutazone, vàng, thiazide. Các cơ chế khác của miễn dịch, hoặc do kết hợp trực tiếp của tiểu cầu. Có thể kèm theo các dấu hiệu khác như sốt, đau khớp, phát ban, giảm bạch cầu Splenomegaly (Lách to) • Thông thường 1/3 của tiểu cầu cơ thể là trong lá lách và 2/3 trong tuần hoàn ngoại vi. • Mở rộng lá lách => lên đến 80-90% tiểu cầu cơ thể sẽ ―bơi‖ trong lá lách giảm tiểu cầu trong máu ngoại vi. • Mở rộng lá lách này do nhiều nguyên nhân, ví dụ: bệnh thiếu máu, tăng huyết áp, Gaucher, sốt rét, Kalaazar, u lympho, vv • Tuổi thọ của các tiểu cầu bình thường. Xâm nhiễm • Giảm tiểu cầu có thể được nhìn thấy với nhiều bệnh nhiễm trùng, ví dụ như, nhiễm trùng tử cung (giang mai bẩm sinh, bệnh do toxoplasma, rubella, virus cytomegalo (CMV), herpes. Cũng nhìn thấy với các nhiễm trùng khác như cúm, thủy đậu, rubella, bệnh truyền nhiễm. • Do ức chế tủy xương, miễn dịch qua trung gian hoặc do DIC nhiễm bùng phát. Thrombocytopathy Rối loạn chức năng tiểu cầu Disorders of membrane glycoprotein and receptors Nurden et al. Rev Clin Exp Hematol • vol 5.4 • 2001 Disorders of intracellular protein and storage granules Nurden et al. Rev Clin Exp Hematol • vol 5.4 • 2001 Rối loạn chức năng tiểu cầu • Khiếm khuyết trong tương tác tiểu cầu – thành mạch Hội chứng Bernard-Soulier hội chứng Glanzmann • Khiếm khuyết trong tương tác tiểu cầu - hạt granule Hội chứng Wiskott-Aldrich Hội chứng tiểu cầu xám Thiếu hụt hạt alpha • Truyền tín hiệu khiếm khuyết Hội chứng Scott • Mắc phải Nhiễm độc niệu, xơ gan, rối loạn tăng sinh tủy, bệnh tim bẩm sinh acyanotic, virus xâm nhiễm, thuốc aspirin, NSAID, penicillin tổng hợp BỆNH von Willebrand (von Willebrand factor) Von Willebrand type 1: thể dị hợp, chiếm 60- 80%, giảm lượng vWF Von Willebrand type 2: chiếm 20-30%, lượng vWF bình thường nhưng chức năng bất thường Von Willebrand type 3: rất hiếm gặp, thiếu hụt hẳn vWF, thể đồng hợp NST 12 Thrombasthenia – Glanzman’s Disease • NST thường di truyền lặn. • Không có tiểu cầu khối. • Do giảm glycoprotein màng bề mặt 11b + 111A => thất bại của tập hợp tiểu cầu • Tiểu cầu không tổng hợp với tất cả các đại lý tổng hợp nhưng họ tập hợp với ristocetin. Thời gian chảy máu kéo dài • IIbIIIa nhiều nhất thụ thể bề mặt tiểu cầu (80,000 mỗi tiểu cầu) • Gen cho cả hai tiểu đơn vị được tìm thấy trên nhiễm sắc thể 17 • Bệnh do đột biến (thay thế, chèn, xóa, bất thường nối) dẫn đến những bất thường hoặc định lượng của các protein Lab. findings • Số lượng tiểu cầu và hình thái bình thường • Thời gian chảy máu kéo dài • Các dấu hiệu của bệnh: giảm nghiêm trọng hoặc không có kết tập tiểu cầu để đáp ứng với nhiều chất chủ như ADP, thrombin, hoặc collagen (trừ Ristocetin) • Đo dòng tế bào: giảm biểu hiện của mAbs CD41 (GPIIb) và CD61 (GPIIIa) Sai hỏng trong “Storage Pool” Phân loại theo loại của hạt hoặc sai hỏng trong quá trình tiết. • Thiếu hạt delta granule, • Thiếu hạt alpha (hội chứng tiểu cầu màu xám), • Thiếu cả 2 Hạt Lambda : tương tự lysosomes và chứa một số enzyme thủy phân. Hạt Dense (delta) : ADP hoặc ATP, calcium và serotonin Hạt Alpha : P-selectin, platelet factor 4, transforming growth factor-β1, platelet-derived growth factor, fibronectin, B thromboglobulin,vWF, fibrinogn, co agulation factors V /XIII). • Sai hỏng trong sự tập hợp tiểu cầu thứ cấp • Thiếu một enzyme trong những hạt • Chảy máu thường là nhẹ đến trung bình nhưng có thể trầm trọng hơn do dùng aspirin • Lâm sàng: dễ bầm tím, rong kinh, và sau khi sinh quá mức hoặc chảy máu sau phẫu thuật Giảm hạt Dense (ADP, ATP, canxi, pyrophosphate, 5HT) Acquired Disorders of Platelet Function • Thuốc: ▫ Aspirin đó là nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn chức năng tiểu cầu. ▫ Aspirin không thể phục hồi ảnh hưởng đến men cyclo- oxygenase. Tác dụng 4-7 ngày và phải mất khoảng 10 ngày trước khi các tiểu cầu được thay thế. ▫ Ban xuất huyết không bình thường. Thromboxane A2: Potentiase aggregation and vasoconstrictor. Aggregation: Release ADP+thromboxane A2 aggregation. platelet mass or plug. Membrane Phospholipid   Arachidonic acid  Cyclo-oxygenase Thromboxane synthetase  Thromboxane A2 Rối loạn miễn dịch Quá mẫn - Hypersensitivity Suy yếu – Immunodeficiency Tự miễn - Autoimmune THANK YOU! LÂM SÀNG HUYẾT HỌC PGS TRẦN VĂN BÉ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC MIỄN DỊCH HỌC NHÀ XUẤT QUÂN Y nguyenthaiquynhanh@gmail.com