So sánh phân loại cơn động kinh theo triệu chứng và theo hiệp hội quốc tế chống động kinh

SO SÁNH PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH THEO TRIỆU CHỨNG VÀ THEO HIỆP HỘI QUỐC TẾ CHỐNG ĐỘNG KINH Tóm tắt Cơ bản: Phân loại cơn động kinh giúp điều trị bệnh nhân. Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, đối tượng là những bệnh nhân động kinh tại khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy và Phòng Khám Động Kinh, BV ĐHYD TPHCM. Kết quả: 183 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, Phân Loại Cơn Động Kinh Quốc Tế (PLCĐK quốc tế): 72,1% là loại cơn cục bộ, trong đó 31,2% là cơn cục bộ phức tạp, kế đó là 22,3% là cơn toàn thể và 21,3% là cơn cục bộ đơn giản. Phân Loại Cơn Động Kinh Triệu Chứng (PLCĐK TRIỆU CHƯNG) chiếm nhiều nhất 65,6%, kế đó là cơn thay đổi ý thức riêng biệt 16,4%. PLCĐK TRIỆU CHỨNG phân loại được tất cả bệnh nhân, PLCĐK QUỐC TẾ không phân loại được 5,5% các trường hợp, 3,8% không xác định được cơn toàn thể hóa thứ phát từ loại cơn cục bộ nào. Chỉ 19,7% điện não đồ phù hợp với phân loại cơn động kinh quốc tế. Kết luận: PLCĐK TRIỆU CHỨNG phân loại dễ hơn và cung cấp nhiều thông tin hơn PLCĐK quốc tế. Summary Background: Classification of seizures help for managing better the epileptic patients. Method: This is prospective, cross-sectional study in patients at Deparment of Neurology, Cho Ray Hospital and Clinic of Epilepsy, Medical University Hospital. Results: 183 patients in study. ILAE seizure classification: partial seizures 72,1% in which complex partial seizures 31,2%, generalized seizures 22,3%, simple partial seizures 21,3%, unclassified seizures 5,5%, secondarily generalized partial seizures that cann’t determine from complex or simple partial seizures 3,8%. Semiologic seizure classification: motor seizures 65,6%, dialeptic seizures 16,4%. Only 19,7% EEG compatible with ILAE seizure classification. Conclusion: semiologic seizure classification was applied easier and supplied more information than ILAE seizure classification. Đặt vấn đề Phân loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh (PLCĐK QUỐC TẾ) đã được dùng từ lâu và rất hữu ích trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Phân loại này dựa vào các biểu hiện lâm sàng của cơn động kinh và các đặc điểm điện não đồ trong và ngoài cơn động kinh. Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, không phải lúc nào bệnh nhân cũng được làm điện não đồ, đặc biệt là điện não đồ chuẩn hoặc đôi khi người thầy thuốc gặp khó khăn khi phải xác định bệnh nhân có rối loạn ý thức hay không để phân biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản với cơn động kinh cục bộ phức tạp, hoặc những khó khăn khi phân loại cơn động kinh là cục bộ hay toàn thể, hoặc những khó khăn khi phân loại cơn động kinh ở trẻ em. Ngoài ra, những tiến bộ gần đây cũng cho thấy phân loại cơn động kinh của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh ít giá trị trong phẫu thuật động kinh. Để khắc phục những khuyết điểm này của PLCĐK Quốc Tế, một phân loại cơn động kinh chỉ đơn thuần dựa vào triệu chứng cơn động kinh (PLCĐK triệu chứng) đã được đề nghị và cũng đã được chứng minh hữu ích trong một số trung tâm trên thế giới(6). Những tình huống trên cũng gặp trong thực hành động kinh tại Việt Nam, đặc biệt là các vấn đề liên quan điện não đồ. Do vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm so sánh hai phân loại này trong hoàn cảnh của một nước đang phát triển mà vẫn còn nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật chẩn đoán y khoa nhằm mục đích tìm xem phân loại nào dễ dàng ứng dụng hơn. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy và phòng khám Động Kinh Bệnh Viện Đại học Y Dược từ 1-2005 đến 8- 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân phải có ít nhất hai cơn động kinh và các cơn cách nhau tối thiểu 24 giờ (3). Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những trường hợp có nhiều cơn động kinh nhưng xảy ra cách nhau dưới 24 giờ. Loại trừ những trường hợp cơn động kinh xảy ra trong các tình huống triệu chứng cấp như hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tai biến mạch máu não cấp, chấn thương sọ não cấp... Loại trừ những trường hợp giả động kinh như ngất, migraine, rối loạn tâm thần, cơn thoáng thiếu máu não... Loại trừ những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Các yếu tố khảo sát Tuổi, giới, loại cơn động kinh theo PLCĐK Quốc Tế và loại cơn động kinh theo triệu chứng của Luders và cộng sự, điện não đồ. Bảng 1: phân loại cơn động kinh theo triệu chứng(5) Cơn động kinh Tiền triệu - Tiền triệu cảm giác cơ thể a - Tiền triệu thính giác a - Tiền triệu thị giác a - Tiền triệu vị giác - Tiền triệu khứu giác - Tiền triệu thần kinh thực vật a - Tiền triệu tâm thần Cơn động kinh thần kinh thực vật a Cơn động kinh thay đổi ý thức riêng biệt b - Cơn thay đổi ý thức riêng biệt điển hình b Cơn động kinh vận động a - Cơn vận động đơn giản a - Cơn giật cơ a - Cơn co cứng a - Cơn co giật a - Cơn co cứng-co giật - Cơn quay a - Co thắt động kinh a - Cơn vận động phức tạp b - Cơn tăng vận động b - Cơn vận động tự động b - Cơn cười Cơn động kinh đặc biệt - Cơn mất trương lực a - Cơn mất thăng bằng tư thế - Cơn giảm vận động b - Cơn không vận động a - Cơn giật cơ âm tính a - Cơn mất ngôn ngữ b Biến cố kịch phát a trái/phải/trục/toàn thể/hai bên không cân xứng b bán cầu trái/bán cầu phải Phân tích thống kê Tính trung bình của biến định lượng và tỉ lệ phần trăm của biến định tính. Tìm tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương hay Fisher’s exact nếu có giá trị dự đoán của một ô trong bảng dưới 5. Các phép thống kê được sử dụng bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 Kết quả nghiên cứu Có 183 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Bảng 2: Tỉ lệ các loại cơn động kinh theo triệu chứng so với loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh PLCĐK TRIỆU CHỨNG PLCĐK QUỐC TẾ Tiền triệu Rối loạn ý thức Vận động Cơn đặc biệt Tổng số (%) Cơn toàn thể 0 2 37 2 41 (22,3%) Co cứng-co giật 0 0 22 0 22 (12%) Co cứng 0 1 4 0 5 (2,7%) Co giật 0 0 7 0 7 (3,8%) Giật cơ 0 0 4 0 4 (2,2%) Mất trương lực 0 0 0 2 2 (1,1%) Vắng ý 0 1 0 0 1 PLCĐK TRIỆU CHỨNG PLCĐK QUỐC TẾ Tiền triệu Rối loạn ý thức Vận động Cơn đặc biệt Tổng số (%) thức (0,5%) Cơn cục bộ 21 25 78 8 132 (72,1) Cơn cục bộ đơn giản 12 1 22 4 39 (21,3%) Cảm giác 8 0 0 0 8 (4,4%) Thị giác 2 0 0 0 2 (1,1%) Khứu giác 1 0 0 0 1 (0,5%) Tâm 1 0 0 0 1 PLCĐK TRIỆU CHỨNG PLCĐK QUỐC TẾ Tiền triệu Rối loạn ý thức Vận động Cơn đặc biệt Tổng số (%) thần (0,5%) Vận động 0 1 22 4 27 (14,8%) Cơn cục bộ phức tạp 7 18 30 2 67 (31,2%) Từ cục bộ đơn giản 7 0 3 2 12 (6,6%) Ngay từ đầu 0 18 27 0 45 (24,6%) Toàn thể hóa thứ phát 2 6 26 2 36 (16,9%) PLCĐK TRIỆU CHỨNG PLCĐK QUỐC TẾ Tiền triệu Rối loạn ý thức Vận động Cơn đặc biệt Tổng số (%) Từ cục bộ đơn giản 1 0 8 0 9 (4,9%) Từ cục bộ phức tạp 0 4 9 0 13 (7,1%) Từ cục bộ đơn giản rồi cục bộ phức tạp 1 0 4 2 7 (3,8%) Không xác định được 0 2 5 0 7 (3,8%) Không phân loại được 0 3 5 2 10 (5,5%) PLCĐK TRIỆU CHỨNG PLCĐK QUỐC TẾ Tiền triệu Rối loạn ý thức Vận động Cơn đặc biệt Tổng số (%) Tổng số (%) 21 (11,5%) 30 (16,4%) 120 (65,6%) 12 (6,6%) 183 (100%) Phân loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh 1981 Điện não đồ với các sóng động kinh phù hợp với cơn động kinh lâm sàng chiếm 19,7% (với P<0,05). Phân loại cơn động kinh theo triệu chứng Trong các loại cơn động kinh tiền triệu thì loại cơn cảm giác chiếm nhiều nhất: 12 (57,1%) các trường hợp; kế đến là tiền triệu với triệu chứng bụng: 3 (14,3%). Đối với cơn tiền triệu thị giác và thính giác thì mỗi loại có 2 (9,5%) các trường hợp; một trường hợp (4,8%) là cơn tiền triệu khứu giác và một trường hợp (4,8%) là cơn tiền triệu tâm thần. Không có trường hợp nào là loại cơn tiền triệu vị giác. Trong số các cơn thay đổi ý thức riêng biệt thì không có trường hợp nào biểu hiện với cơn thay đổi ý thức loại điển hình. Tỉ lệ các loại cơn vận động Bảng 3: các loại cơn vận động của phân loại cơn theo triệu chứng Loại cơn vận động Tần số Tỉ lệ (%) Cơn giật cơ 6 5 Cơn co cứng 8 6,7 Cơn co giật 62 51,7 Cơn co cứng-co giật 24 20 Cơn co thắt 1 0,8 Loại cơn vận động Tần số Tỉ lệ (%) Cơn xoay 12 10 Cơn tăng vận động 1 0,8 Cơn vận động tự động 4 3,3 Không xác định được 2 1,7 Tổng số 120 100 Vị trí loại cơn vận động ở bên phải hay bên trái chiếm 58,4% các trường hợp; ở trục chiếm 0,8%; toàn thể chiếm 32%; hai bên không cân xứng chiếm 1,6% và không xác định được 7,2% trường hợp. Trong nhóm cơn đặc biệt thì có 6 (42,9%) là loại rối loạn ngôn ngữ; 4 (28,6%) là loại mất trương lực cơ; 2 (14,3%) là loại mất thăng bằng tư thế 1 (7,1%) là loại không vận động và 1 (7,1%) là loại giảm vận động. Về vị trí thì bên phải 2 trường hợp, bên trái 4 trường hợp, trục 2 trường hợp, toàn thể 2 trường hợp và không xác định được 4 trường hợp. Không có trường hợp nào được phân loại là cơn động kinh thần kinh thực vật. Mối liên quan giữa loại cơn động kinh theo triệu chứng và loại cơn động kinh theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh Trong số 10 (5,5%) cơn không phân loại được theo Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh thì 3 trường hợp là loại thay đổi ý thức riêng biệt, 5 trường hợp là loại vận động (1 không xác định được, 4 là co giật) và 2 trường hợp là loại đặc biệt mất thăng bằng tư thế. Bàn luận Nghiên cứu này cho thấy khi áp dụng phân loại cơn động kinh theo triệu chứng thì có thể phân loại được tất cả các cơn động kinh, ngoại trừ một tỉ lệ rất ít có thể khó xác định loại triệu chứng cơn động kinh (như loại cơn vận động). Nếu áp dụng phân loại cơn động kinh theo PLCĐK QUỐC TẾ thì tỉ lệ phân loại cơn động kinh thấp hơn (tỉ lệ này là 5,5%) vì khó khăn khi xác định cơn động kinh khởi đầu là cục bộ hay toàn thể. Ngoài ra, PLCĐK QUỐC TẾ cũng gặp khó khăn khi phân loại cơn động kinh toàn thể hóa thứ phát từ loại cơn cục bộ đơn giản hay phức tạp. Nếu phân loại cơn động kinh theo PLCĐK QUỐC TẾ chặc chẽ thì cần phải có tiêu chuẩn điện não đồ. Trong nghiên cứu này thì tỉ lệ điện não đồ phát hiện sóng động kinh phù hợp với loại cơn động kinh (19,7%) thấp hơn nhiều so với tỉ lệ điện não đồ bình thường hay có các kết quả không đặc hiệu (81,3%). Thật sự trong thực hành lâm sàng hàng ngày thì ít khi nào bệnh nhân bị động kinh được làm điện não đồ trong cơn động kinh vì cơn động kinh xảy ra rất ngắn. Thường điện não đồ được làm khi có cơn nếu bệnh nhân bị trạng thái động kinh, bệnh nhân có nhiều cơn và cơn rơi vào lúc làm điện não đồ hay cơn động kinh xuất hiện khi có kích thích lúc làm điện não đồ như tăng thông khí, kích thích ánh sáng. Mặc dầu phân loại cơn động kinh hiện tại của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ, nhưng theo hướng dẫn nghiên cứu dịch tễ học động kinh của Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh thì phân loại cơn động kinh chủ yếu vẫn dựa vào thông tin lâm sàng vì điện não đồ thường không được làm(2). PLCĐK QUỐC TẾ thường gặp khó khăn khi xác định bệnh nhân có rối loạn ý thức trong cơn động kinh hay không, đặc biệt ở những bệnh nhân nhỏ tuổi, những bệnh nhân không nói được hay những bệnh nhân chậm phát triển tâm thần. Tuy nhiên, đối với PLCĐK TRIỆU CHỨNG thì vấn đề này được giải quyết đơn giản hơn bằng loại cơn giảm vận động (hypomotor)(4). Parra và cộng sự(7) ghi nhận PLCĐK TRIỆU CHỨNG cung cấp sự mô tả các cơn động kinh tốt hơn sự mô tả các cơn động kinh trong PLCĐK QUỐC TẾ, PLCĐK TRIỆU CHỨNG cung cấp nhiều thông tin hơn PLCĐK QUỐC TẾ khi áp dụng cho những bệnh nhân động kinh cục bộ hơn là ở những bệnh nhân động kinh toàn thể. Vài loại cơn như cơn tăng vận động được xem như cung cấp thông tin đặc biệt, ngược lại cơn như cơn vận động tự động được xem như chuyển tải nhiều thông tin hơn các cơn tương đương trong PLCĐK QUỐC TẾ chỉ trong một số ít các trường hợp. Trong PLCĐK QUỐC TẾ đề cập đến cơn động kinh không phân loại được và điều này cũng cho thấy sự không đồng thuận cao khi so sánh với PLCĐK TRIỆU CHỨNG trong đó không có đặc điểm này và buộc nhà lâm sàng phải đưa ra một chẩn đoán cụ thể. Nếu dùng video-điện não đồ để phân loại lại sau khi đã phân loại dựa vào các dữ liệu lâm sàng thì PLCĐK TRIỆU CHỨNG có tính ổn định cao hơn PLCĐK QUỐC TẾ (1). Một số loại cơn trong PLCĐK TRIỆU CHỨNG không được ghi nhận trong nghiên cứu này như cơn tiền triệu thần kinh thực vật, cơn thần kinh thực vật, cơn giật cơ âm tính. Chẩn đoán xác định các triệu chứng này là các cơn động kinh thường phải có điện não đồ với biểu hiện động kinh trong cơn. Ngoài ra, đối với các cơn như cơn tiền triệu thần kinh thực vật thường hiếm khi chẩn đoán khi chỉ dựa vào mô tả của bệnh nhân vì loại cơn này thường nhầm lẫn với các triệu chứng không phải động kinh. Đối với cơn thần kinh thực vật thì chẩn đoán được triệu chứng khi có thêm các bằng chứng khác như điện tâm đồ. Đối với cơn giật cơ âm tính thì phải nhìn thấy cơn động kinh rõ ràng. Kết luận PLCĐK TRIỆU CHỨNG của Luders và cộng sự cho tỉ lệ phân loại cao, không lệ thuộc vào điện não đồ và dễ dàng được áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuy nhiên, một số điểm trong PLCĐK TRIỆU CHỨNG cần phải được điều chỉnh thêm để có thể được áp dụng trên lâm sàng.