Bài 8: Sốt rét và phòng chống sốt rét

SỐT RÉT VÀ PHÒNG CHỐNG SỐT RÉTPGS TS Le Xuan HungTIÊU DIỆT SỐT RÉT (MALARIA ERADICATION)PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT (MALARIA CONTROL)ĐẨY LÙI SỐT RÉT (ROLL BACK MALARIA)  LOẠI TRỪ SỐT RÉT (ELIMINATION MALARIA) SỐT RÉT Ở CÁC NƯỚC ĐÔNG - NAM Á11 nước, dân số 1,7 tỷ,Dân số nguy cơ: 1,5 tỷTimor LesteSốt rét mỗi năm giết chết 2 triệu người, chủ yếu ở Châu Phi 1900 1930 1950 1970 1990 20060.11.03.02.0Bắc Mỹ và Âu Châu Phi ChâuThế giớiChết SR hàng năm (triệu người)Trung và Nam MỹAÙ CHÂU Á Trung quốcViệt Nam 34 700 000 Lào PDR 3 659 873 Căm pu chia 2 500 000 Trung quốc 38 735 000Papua New Guinea 4 400 000Solomon Islands 417 000Vanuatu 176 927 Philippines 11 336 945Malaysia 2 143 923 Tổng dân số nguy cơ: 94 902 619 Republic of Korea 1 917635 Bệnh sốt rét lưu hành ở một số nước ASIA & Thái Bình DươngTrước thời kỳ “Tiêu diệt sốt rét” 1930 - 1955Phßng chèng sèt rÐt §iÒu trÞ bÖnh.Dù phßng, chñ yÕu b»ng c¸c biÖn ph¸p m«i tr­êng lµm gi¶m sinh s¶n cña muçi vµ diÖt bä gËy.Nước ý - Quốc gia dẫn đầuLàm cạn các đầm lầy, gây tác dụng to lớn trên sự lan truyền sốt rét và cải thiện nông nghiệp.Quinin được trợ giá và được bán ở các quầy thuốc với hướng dẫn đơn giản về cách dùng- là một ví dụ sớm về tiếp thị xã hội.DDT - phép mầuGiảm nhanh chóng lan truyền sốt rét ở Nam Phi và miền nam Châu Âu.Rất có hiệu quả ở nhiều nơi.ít tốn kém hơn các phương pháp khác.Có vẻ như không cần thiết phải nghiên cứu sinh học của véc tơ.Năm 1956, TCYTTG (WHO) phát động chiến dịch tiêu diệt sốt rét trên quy mô toàn cầu.Dù chưa biết việc tiêu diệt có thể thực hiện được hay không tại Phi Châu?“Tiªu diƯt sèt rÐt”(Malaria control)Thất bạiNăm 1969, TCYTTG buộc phải nhìn nhận là không thể thanh toán sốt rét trên quy mô toàn cầu.Các vũ khí cho việc thanh toán khi đó chưa có sẵn (cũng như hiện nay).Tuy nhiên, chiến dịch đã đem lại lợi ích rất to lớn cho hàng triệu người, đặc biệt tại á Châu và Nam Mỹ.Trong các năm 1970-90, các nước tập trung nỗ lực để xây dựng các dịch vụ y tế dựa trên các nguyên tắc của Chăm sóc sức khỏe ban đầu (Tuyên bố Ama Ata).Đầu tư cho sốt rét bị giảm.“Phòng chống sốt rét” (Malaria Control)Châu Phi - Tình hình đã xấu lại càng xấu hơnKhoảng năm 1990, các nước Phi Châu than phiền với TCYTTG về gánh nặng sốt rét gia tăng do Chloroquine đang bị kháng trầm trọng.Chiến lược PCSR toàn cầu (Hội nghị Amsterdam 1992)Phát hiện bệnh sớm và điều trị hiệu quả.Dự phòng, bao gồm phòng chống véc tơ.Kiểm soát dịch bệnh.Đánh giá và tái đánh giá thường xuyên, giám sát và nghiên cứu thực địa.Tiến bộ ở một số nơiMột số chương trình PCSR được hồi sinh.Tại Phi Châu, nghiên cứu cho thấy trong những tình hình dịch tễ khác nhau, màn tẩm hóa chất diệt có thể làm giảm tỉ lệ chết do sốt rét ở trẻ em.Tuy nhiên ở phần lớn các nước Phi Châu, tỷ lệ chết do sốt rét vẫn gia tăng. Chưa giải quyết được vấn đề sốt rét kháng thuốc.“Đẩy lùi sốt rét” (Rollback Malaria - RBM)“Đẩy lùi sốt rét” được Tổng giám đốc TCYT TG (WHO) - TS Grro Harlem Brundtland phát động năm 1998 - một đáp ứng trước cảnh ngộ Châu Phi, nơi SR vẫn là vấn đề sức khoẻ trầm trọng gây nên cái chết của > 1 triệu người/năm. RBM không phải là một chiến lược kỹ thuật mới, mà là một sự chung sức nhằm:Sáng kiến “Đẩy lùi sốt rét”Mục tiêu của “Đẩy lùi sốt rét”:1. Giảm chết SR ít nhất 50% đến năm 2010 so với năm 1998.2. Ưu tiên giảm gánh nặng bệnh tật do SR (mắc mới) ở nơi có SR trầm trọng ít nhất 50% đến 2010 so với 1998.3. Làm chậm tốc độ đa kháng thuốc SR. Các nguyên tắc chính của “Đẩy lùi sốt rét”Nhất trí về các chiến lược kỹ thuật đã được chứng minh.Các nước nỗ lực làm giảm gánh nặng do sốt rét đi đôi với cải cách hệ thống y tế:Gia tăng phân bố các nguồn tài nguyên cho khu vực Nhà nước,Phi tập trung hóa,Hợp tác khu vực Nhà nước và tư nhân“Đẩy lùi sốt rét”các nước tiểu vùng Mê Kông1. SR chủ yếu vùng rừng núi (SR rừng)2. SR liên quan đến KT, CT, XH & môi trường3.  P.falci đa kháng thuốc gây tỷ lệ chết cao và tốn kém trong điều trị.4.  Nhiều dân tộc có ngôn ngữ, tập quán khác nhau5.  Khó kiểm soát SR ở dân di cư không miễn dịch 6.  Lạm dụng thuốc SR, nạn thuốc giả.7.  Thiếu đào tạo cán bộ.Bẩy thách thức của “Đẩy lùi sốt rét” các nước tiểu vùng Mê Kông (TP HCM 1999)Nghiên cứu thuốc mới để đối chọi với tình trạng kháng thuốcVùng có SRVùng kháng thuốc1. Các nhóm đích được chẩn đoán đặc hiệu.2. Chẩn đoán nhanh và phù hợp.3. Giám sát kháng thuốc, chất lượng thuốc và xây dựng chính sách thuốc quốc gia.4. Giảm mắc, giảm chết, truyền thông - GDSK.5. Nâng cao giám sát DT và phòng chống dịch.6. Tăng cường dự phòng bằng tẩm màn và phát triển chính sách cộng đồng.7. Phát triển nguồn nhân lực và xây dựng năng lực quản lý.Bẩy chiến lược kỹ thuật của “Đẩy lùi sốt rét” tiểu vùng sông Mê Kông (Bali 2000)Hai kỹ thuật chẩn đoán đặc hiệu là kính HV và test chẩn đoán nhanh đặc biệt đối với P.falci. Hầu hết các nước Mê Kông chưa có hệ thống kính HV, chủ yếu chẩn đoán lâm sàng. P.falci đa kháng thuốc là một vấn đề ở các nước Mê Kông. điều trị có giá chi phí cao và cao hơn chẩn đoán. Chiến lược 1.Chú trọng đến các nhóm đích. Nhóm đích được chẩn đoán đặc hiệuTest chẩn đoán nhanh (rapid/quick test)Chẩn đoán LSChẩn đoán test nhanhChẩn đoán kính HVImmunochromatographic assay for detection of pLDH. Test chẩn đoán nhanh Hợp chất chứa artemisinin điều trị P.falciparum với liệu trình 3 ngày có hiệu lực cao hơn liệu pháp điều trị đơn thuần. Một số phối hợp chuẩn: artesunate-mefloquine; artemether- lumefantrine hoặc dihydroartemisinin -piperaquine. Tương lai, artesunate-pyronaridine. Các phối hợp thuốc này giá thành cao, điều trị SR rẻ tiền hơn, nếu có được một test chẩn đoán đặc hiệu không đắt tiền cho P.falciparum. Chiến lược 2.Chú trọng tới chẩn đoán nhanh và phù hợp. Các nước Mê Kông xây dựng mạng lưới GS kháng thuốc với 36 điểm theo dõi. Các nước có điều kiện sẽ nghiên cứu sâu in-vitro và sinh học. Sự hiểu biết, cách sử dụng thuốc của cộng đồng, cơ chế thị trường và thói quen tìm kiếm dịch vụ điều trị là các yếu tố trong chính sách thuốc. Việt Nam có 5 điểm GS kháng thuốc: Lao Cai, Quảng Trị, Dak Lak, Khánh Hoà và Bình Phước.Chiến lược 3.Giám sát kháng thuốc, chất lượng thuốc và phát triển chính sách thuốc quốc giaChất lượng thuốc (QA) & thuốc đạt tiêu chuẩn GM Thuốc giả là một vấn đề trầm trọng ở các nước Mê Kông làm giảm tiến bộ của “đẩy lùi SR”. Thuốc SR giả có ở khu vực y tế nhà nước và tư nhân, đặc biệt biên giới . Thuốc địa phương, đặc biệt dẫn chất artemisinin, đã có một số nhà máy đạt GMP, giá thành rẻ so với thuốc tổng hợp khác nhưng bị mất giá bởi thuốc giả. Cần thiết có tiêu chuẩn GMP cho thuốc SR.Chiến lược 3.Giám sát kháng thuốc, chất lượng thuốc và phát triển chính sách thuốc quốc gia Các nhóm dân nguy cơ SR là trọng tâm. TCYTTG, UNICEF, Ngân hàng phát triển Châu á (ADB) đóng vai trò quan trọng trong cung cấp/ hỗ trợ kỹ thuật cho TT GDSK. ủng hộ PCSR kết hợp với Dự án An toàn SK bà mẹ và và Quản lý chăm sóc trẻ bệnh (IMCI). đưa TT GDSK vào các lớp học của ACT Malaria. Tiếp cận sức khỏe học đường.Chiến lược 4. Cải thiện sức khỏe cho người dân bằng giảm mắc, giảm chết, truyền thông/GDSK (IEC) Cải tiến hệ thống thông tin: đào tạo cán bộ, quản lý số liệu bao gồm Thông tin địa lý (GIS), lồng ghép hệ thống thông tin với các bệnh khác. Phân vùng dịch tễ SR và lựa chọn các biện pháp can thiệp thích hợp. Giám sát véc tơ, các vấn đề xã hội/ môi trường. Lồng ghép, vận dụng đúng các chỉ số khuyến cáo của TCYTTG- “Chỉ số Côn Minh”.Chiến lược 5. Tăng cường giám sát và sẵn sàng phòng chống dịch Các quốc gia cần phát triển chính sách cung cấp màn, trợ giá màn cho người nghèo. Sử dụng màn tẩm sau một thời gian tẩm lại hoặc màn tẩm sẵn HC, tồn lưu 4-5 năm, vừa đủ với tuổi thọ của màn, không tốn hóa chất, ít độc hại môi trường, có thể giặt màn trong thời gian sử dụng (màn Olyset).Chiến lược 6. Mở rộng độ bao phủ màn tẩm hóa chất và phát triển chiến lược cộng đồng. Cần thiết cho sự phát triển bền vững. Một số tổ chức đào tạo có thể đáp ứng được yêu cầu này: ACT, SEAMEO TROPMED. Mở các lớp đào tạo quốc tế và quốc gia: Quản lý PCSR tại thực địa; Hệ thống thông tin y tế; Vận động PCSR; Chuyển giao công nghệ đào tạo và Phát triển chính sách thuốc. Tiến hành các nghiên cứu thực địa. đào tạo dài hạn sau đại học: Cao học, tiến sỹ...Chiến lược 7. Phát triển nguồn nhân lực và xây dựng năng lực PCSRChiến lược loại trừ SR của WHO (Elimination) Năm 2008 WHO đã tổ chức 1 hội thảo bàn về chiến lược toàn cầu PCSR và loại trừ SR tại Geneva Kh¸i niÖm Lo¹i trõ SR: Loại trừ SR là cắt đứt sự lan truyền bệnh SR của muỗi truyền bệnh tại một vùng địa lý xác định; có nghĩa là tỷ lệ mắc bệnh tại địa phương là 0, chỉ còn SR ngoại lai, tiếp tục triển khai các biện pháp PCSR (kh«ng giíi h¹n thêi gian).Loại trừ bệnh SR gồm 4 giai đoạn, không giới hạn thời gian cho từng giai đoạn mà căn cứ vào tỷ lệ KST(+) trên dân số vùng SR lưu hành hàng năm.PHÒNG CHỐNG SỐT RÉT Ở VIỆT NAMCHƯƠNG TRÌNHCHIẾN LƯỢCKHÓ KHĂN VÀ GIẢI PHÁP 2003, c¶ n­íc cã 82 triÖu ng­êi, 54 d©n téc thiÓu sè (12 triÖu), h¬n 1/2 d©n sè (42 triÖu) sèng vïng cã SR. SR liªn quan chÆt chÏ tíi khÝ hËu, m«i tr­êng vµ lèi sèng cña con ng­êi Tõ 2000, mçi n¨m cã hµng tr¨m ngh×n ng­êi m¾c & hµng chôc ca chÕt do SR. Sốt rét ở Việt Nam ViÖtnam cã diÖn tÝch 329,000 Km2, 75% l·nh thæ lµ vïng rõng nói vµ cao nguyªn.NGUYÊN NHÂN THÀNH CÔNG PCSR Ở VIỆT NAMQuan tâm cao của chính phủ, Bộ Y tế và chính quyền các cấp. Sự hợp tác chặt chẽ giữa các ban ngành.Sự cố gắng lớn của các cơ sở y tế và đặc biệt hệ thống phòng chống SRXây dựng chiến lược PCSR thích hợp, động viên nội lựcXã hội hóa các hoạt động PCSRHỗ trợ nguồn lực từ bên ngoài Sự biến đổi môi trường, thiên taiDân số vùng sốt rét lưu hành vẫn rất cao (>36 triệu)Các chỉ số mắc sốt rét còn cao ở một số vùng đặc biệt vùng sâu xa và biên giới.Di dân bất hợp pháp vào vùng sốt rét lưu hành và tập quán đi rừng ngủ rẫy.Nguồn lực không ổn định, một số Dự án quốc tế kết thúc.Độ bao phủ và chất lượng các hoạt động PCSR của các cơ sở và cán bộ y tế các tuyến vùng SR lưu hành, vùng sâu, vùng xa còn hạn chếChủ quan và thiếu quan tâm của cán bộ y tế và chính quyền đối với PCSR ở một số nơi. CÁC KHÓ KHĂN1. Mục tiêu chung: Tiếp tục đẩy lùi sốt rét ở các vùng SR nặng, vùng rừng núi, biên giới và Phát triển và củng cố các yếu tố bền vững trong PCSR. Từng bước thực hiện Chiến lược Loại trừ SR ở các vùng SR đã giảm thấp trong nhiều năm, một số vùng SRLH nhẹ đồng thời với chiến lược PCSR ở các vùng SRLH nặng và vừa ĐỊNH HƯỚNG CHIẾN LƯỢC PCSR 2010-20152. Mục tiêu cụ thể: - Giảm tỷ lệ mắc SR/1.000 dân xuống < 0,5/1.000 dân vào năm 2015. (2008 là 0,70/1.000 dân).- Giảm tỷ lệ chết SR/100.0000 và duy trì tỷ lệ chết < 0,02/100.000 dân đến năm 2015 (2008 là 0.03/100.000 dân).- Phấn đấu đến năm 2015 có 50% số tỉnh đạt tiêu chí Giai đoạn Tiền loại trừ và Loại trừ SR theo tiêu chuẩn của WHO..ĐỊNH HƯỚNG CHIẾN LƯỢC PCSR 2010-2015 Tập trung nguồn lực và các hoạt động cho các vùng SR lưu hành nặng: tỉnh, huyện, xã, thôn bản. Tăng cường hợp tác quân dân y ở các vùng biên giới. Nâng cao số lượng và chất lượng cán bộ YT tuyến huyện, xã và thôn bản, quản lý tốt Y dược tư nhân Truyền thông trực tiếp cho các nhóm nguy cơ cao Điều chỉnh chiến lược phòng chống véc tơ phù hợp. Nâng cao năng lực giám sát dịch tễ SR Nghiên cứu KH để giải quyết các khó khăn trong PCSR Xã hội hoá các hoạt động PCSR Xây dựng và phát trỉen các yếu tố bền vững. 3. Các giải pháp chung4. Các biện pháp kỹ thuật để giảm chếtNâng cao năng lực PCSR của y tế thôn bản, xã, đội lưu động và quản lý y tế tư. Cung cấp phác đồ điều trị thích hợp cho từng vùng Phân phối đủ thuốc SR và miễn phíSản xuất thuốc phối hợp Artemisinine hoặc dẫn chất Mở rộng điểm kính hiển vi tuyến xã Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị đánh giá hiệu lực thuốc SR và nghiên cứu thuốc mới để giảm dịch, nguy cơ dịch Giám sát và kiểm soát chặt chẽ các vùng nguy cơ cao, vùng có nhiều biến đôỉ môi trường. Quản lý sự biến động, giao lưu dân số (di dân tự do) Chuẩn bị các nguồn lực: thuốc, hóa chất, vật tư sẵn sàng chống dịch. Thông báo dịch cho các cấp quản lý và cộng đồng Can thiệp dịch sớm và hiệu quả để giảm mắc.Tăng cường TT GDSK và hợp tác liên ngành. Mở rộng diện tẩm màn, sử dụng màn thường xuyên (9-10 triệudân/ năm) Chỉ định phun tồn lưu ở nơi cần thiết (2-3 triệu dân/năm) Bổ sung các biện pháp quản lý môi trường khác trong phòng chống véc tơ. Hợp chất thuốc SR chứa artemisinin hoặc dẫn chất