Điều trị tăng huyết áp

Click to edit Master title styleĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Cập nhật các hướng dẫn mới JNC 8 PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CÔNG GIÁM ĐỐC BỆNH ViỆN THỐNG NHẤT JNC 8 JAMA 2 Hướng dẫn JNC 8 2014 dựa trên chứng cứ về kiểm soát tăng huyết áp( THA) ở người trưởng thành Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 USA EU UK JNC7 NICE ESH/ESC JNC8ADAKDIGO 3 China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide Update due in next 2 years Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời ISHIB CHEP Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác giả tập trung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay không 1. Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe? 2. Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe ? 3. Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh? JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.  Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo Meta – Analysis is the best if RCTs the best RCTs is gold standard The panel limited the inclusion criteria of RCTs JNC 8 1. The study was a major study in hypertension (eg ACCORD-BP). 2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome). Randomized controlled trials (RCTs) are the gold standard for this assessment and thus were the basis for providing the evidence for our clinical recommendations. 3. The study was multicentered. 4. The study met all the other inclusion/exclusion criteria. JNC 8,2014 So sánh JNC 7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 20142 Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ thống hóa của tổ chuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứu khác nhau Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuận chung Các câu hỏi chính yếu và tiêu chí rà soát xác định bởi ban chuyên gia với đóng góp từ tổ phương pháp nghiên cứu. Tổng hợp mang tính hệ thống được tổ phương pháp đề xướng chỉ giới hạn trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng( RCT) Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiên đối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo một đề cương chuẩn hóa. Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp không được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều 7 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 trị bằng thuốc được nhấn mạnh Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm cao huyết áp “chưa biến chứng” và các phân nhóm có bệnh lý kèm theo (tiểu đường và bệnh thận mãn) Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân cao huyết áp trừ phi có bằng chứng điều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnh nhân Khuyến cáo điều chỉnh lối sống Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằng chứng từ phân tích của Ban Công Tác Về Điều Chỉnh Lối Sống Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial So sánh JNC7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 2014 2 Dùng thuốc Khuyến cáo 5 nhóm thuốc lựa chọn nhưng thiazide được xem là lựa chọn đầu tay nếu không có chỉ định bắt buộc các nhóm thuốc khác Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm như tiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và nguy cơ tim mạch cao. Thông tin trình bày cụ thể trong bảng kèm theo. Khuyến cáo dựa trên bằng chứng RCT lựa chọn đầu tay 1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin Khuyến cáo từng nhóm thuốc cụ thể dựa trên rà soát bằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc Các thuốc và liều lượng được lấy từ các nghiên cứu trên kết cục tim mạch Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối 8 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 bệnh nhân, cao huyết áp thứ phát, tuân trị, cao huyết áp kháng trị, cao huyết áp trên một số nhóm bệnh nhân) dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia chứng giúp giới hạn các chủ đề thảo luận trong các chủ đề ưu tiên Các khuyến cáo (1/3)  Recommendation 1 (Khuyến cáo mạnh)  Recommendation 2 Dân số ≥60 tuổi HATT ≥150 mm Hg hay HATTr ≥90 mm Hg HATT <150 mm Hg and HATTr <90 mm Hg HA mục tiêu Ngưỡng HA khởi trị JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1 (Khuyến cáo mạnh)  Recommendation 3 Dân số <60tuổi HATTr ≥90 mm Hg HATTr <90 mm Hg Dân số <60tuổi HATT ≥140 mm Hg HATT <140 mm Hg JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013. (Ý kiến chuyên gia) Các khuyến cáo (2/3)  Khuyến cáo 4 (Ý kiến chuyên gia)  Khuyến cáo 5 Dân số có Bệnh Thận Mạn ≥ 18tuổi HATT ≥140 mm Hg Hay HATTr ≥90 mm Hg HATT <140 mm Hg và HATTr <90 mm Hg HA mục tiêu Ngưỡng HA khởi trị JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1 (Ý kiến chuyên gia)  Khuyến cáo 6 (Khuyến cáo trung bình) Dân số có Đái Tháo Đường≥18 tuổi HATT ≥140 mm Hg Hay HATTr ≥90 mm Hg HATT <140 mm Hg Hay HATTr <90 mm Hg Dân số không-da đen( có tiểu đường) Lợi tiểu dạng Thiazide, Ức chế kênh calci(CCB), Ức chế men chuyển(ACEI), Ức chế thụ thể angiotensin(ARB) JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013. Thuốc khởi đầu Các khuyến cáo (3/3)  Recommendation 7 (Khuyến cáo trung bình)  Recommendation 8 (Khuyến cáo trung bình) Dân số da đen (có tiểu đường) Lợi tiểu dạng thiazide, Hay CCB Thuốc khởi đầu Thuốc khởi đầu  Recommendation 9 (Ý kiến chuyên gia) Dân số bệnh thận mạn ≥18 tuổi ACEI hayARB HA mục tiêu không đạt sau 1 tháng điều trị Tăng liều thuốc ban đầu, Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc) HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 thuốc Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3 Không dùng ACEI và ARB trên cùng bệnh nhân JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013. Chiến lược dành cho THA không kiểm soát So sánh huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi qua các khuyến cáo hiện hành JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC 8 12 Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 6: • Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB o Khuyến cáo trung bình–Grade B o JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân • Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng 13 này không khác biệt về biến cố tim mạch và mạch máu não so với dân số chung • Cơ sở o Lưu tâm chủ yếu của khuyến cáo này chủ yếu là các bằng chứng ủng hộ việc kiểm soát huyết áp của các thuốc chứ không phải thuốc chuyên biệt nào o Bằng chứng sử dụng từ các nghiên cứu đối đầu trực tiếp chứ không phải đối chứng giả dược o Ức chế β không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu do làm gia tăng các kết cục chính liên quan tử vong chung do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với ARB(chủ yếu liên quan đột quỵ gia tăng)1 1. Dahlof et al. Lancet 2002;359:9951003 Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 6( tiếp tục): • Các lưu ý chính từ ban soạn thảo: o Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát HA đến mục tiêu, vì khuyến cáo này chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bất cứ 1 trong 4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng o Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide ( vd chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali 14 o Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mục tiêu o Các nghiên cứu RCTs trên các đối tượng không có THA như bệnh mạch vành, suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270 Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 7: • Trên dân số da đen bao gồm những người ĐTĐ, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1 thuốc lợi tiểu dạng thiazide hay CCB o Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình–Grade B  Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của n/c ALLHAT1 , lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biến mạch não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen có cả người ĐTĐ và không ĐTĐ  Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm 15 da đen trong nghiên cứu ALLHAT1, không có sự khác biệt trong các kết cục khác (tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục về thận và tử vong chung).  Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đen vì trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng ACEIso với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu  ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với CCB trên dân da đen o Dân số da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu–Grade C  Các bằng chứng được ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đen tham gia nghiên cứu ALLHAT, 46% có ĐTĐ 1. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:298197 Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 8: • Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnh thận mạn, bất kể chủng tộc hay ĐTĐ o Khuyến cáo trung bình–Grade B • Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥18 và <75 tuổi có hay không có protéine niệu, vì các nghiên cứu chỉ ra rằng ACEIs hay ARBs đều giúp cải thiện kết cục thận trên cả 2 nhóm o Không có bằng chứng ủng hộ ức chế hệ thống renin-angiotensin cho bệnh nhân trên 75 tuổi o Sử dụng ACEI hay ARB có thể có lợi cho bệnh nhân >75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide 16 hay CCB cũng có thể là chọn lựa tốt cho bệnh thận mạn ở mức tuổi này • Cơ sở o Có bằng chứng ở mức trung bình ủng hộ việc dùng ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục thận của bệnh nhân o Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích của ACEI trên kết cục thân trên bệnh nhân bệnh thận mạn da đen1 o Ít bằng chứng ủng hộ ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục tim mạch của bệnh nhân có bệnh thận mạn. ACEIs hay ARBs đều không cải thiện kết cục tim mạch so vớiức chế β hay CCB 1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131 Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 8( tiếp tục): • Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn? o Ý kiến chuyên gia–Grade E  Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến cáo làm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối( ESRD)1  Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc ban đầu vẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI, hay ARB  Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc 17 thứ 2 nếu cần đạt HA mục tiêu • ACEI hay ARB thuờng làm tăng creatinine huyết tương và có thể có các tác dụng phụ khác như tăng kali máu o Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trên bệnh nhân suy thận mạn cần theo dõi chặt chẽ điện giải và creatinin huyết tương và đôi khi phải giảm liều hay ngưng thuốc do tác dụng phụ 1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131 Chọn lựa thuốc theo JNC 8 Khuyến cáo 9 (Chiến lược chỉnh liều) Chiến lược Mô tả Chi tiết A Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng lên liều tối đa và thêm thuốc thứ 2 Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc khởi đầu Thuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1 đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu. Thuốc thứ 2 là thuốc khác trong các nhóm khuyến cáo Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự B Khởi đầu bằng 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 khi thuốc khởi đầu chưa đạt liều tối đa Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốc thứ 2 Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc, bất kể 2 viên riêng biệt hay viên kết hợp 2 thuốc Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến cáo dùng ≥2 thuốc khởi đầu khi HATT >160 mm Hg và/ hoặc HATTr >100 mm Hg, hay nếu HATT >20 mm Hg so với mục tiêu và/ hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu. Nếu 2 thuốc liều tối đa không kiểm soát được HA thì thêm thuốc thứ 3 19 Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose in RCTs Reviewed, mg No. of Doses per Day ACE inhibitors Captopril 50 150-200 2 Enalapril 5 20 1-2 Lisinopril 10 40 1 Angiotensin receptor blockers Eprosartan 400 600-800 1-2 Candesartan 4 12-32 1 Losartan 50 100 1-2 Valsartan 40-80 160-320 1 Irbesartan 75 300 1 β-Blockers 20 Atenolol 25-50 100 1 Metoprolol 50 100-200 1-2 Calcium channel blockers Amlodipine 2.5 10 1 Diltiazem extended release 120-180 360 1 Nitrendipine 10 20 1-2 Thiazide-type diuretics Bendroflumethiazide 5 10 1 Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1 Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2 Indapamide 1.25 1.25-2.5 1 Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial. aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270 Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose in RCTs Reviewed, mg No. of Doses per Day ACE inhibitors Captopril 50 150-200 2 Enalapril 5 20 1-2 Lisinopril 10 40 1 Angiotensin receptor blockers Eprosartan 400 600-800 1-2 Candesartan 4 12-32 1 Losartan 50 100 1-2 Valsartan 40-80 160-320 1 Irbesartan 75 300 1 β-Blockers 21 Atenolol 25-50 100 1 Metoprolol 50 100-200 1-2 Calcium channel blockers Amlodipine 2.5 10 1 Diltiazem extended release 120-180 360 1 Nitrendipine 10 20 1-2 Thiazide-type diuretics Bendroflumethiazide 5 10 1 Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1 Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2 Indapamide 1.25 1.25-2.5 1 Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial. aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270 Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 1 22 aACEIs and ARBs should not be used in combination James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 1 23 aACEIs and ARBs should not be used in combination James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 2 24 bIf BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Chiến lược điều trị: Khuyến cáo 9 Algorithm 2 25 bIf BP fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on the individual therapeutic plan. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 • Thay đổi lối sống: – Giảm ăn muối – Giảm cân nặng – Ăn :tăng trái cây và rau xanh; giảm chất béo Biện pháp điều trị THA ngoài thuốc theo JNC 8 ? – Giảm uống rượu – Tăng hoạt động thể lực – Ngưng hút thuốc Vấn đề tuân thủ điều trị ? JNC 8 • Treatment adherence and medication costs were thought to be beyond the scope of this review, but the panel acknowledges the importance of both issues. • Treatment adherence based on observational data (not RCTs) to make treatment decisions Tuân trị thuốc điều trị THA “Drugs don’t work in patients who don’t take them.” – C. Everett Koop Tỷ lệ tuân thủ điều trị trong các bệnh mạn tính như 1. Dezii CM. Manag Care 2000, 9:7–12. 2. WHO; 2003. Chapter XIII, 108-113 THA chỉ khoãng 30% [1] WHO ước lượng mức độ BN tuân trị THA thay đổi từ 50-70% và cho rằng kém tuân trị điều trị là nguyên nhân quan trọng nhất trong việc không kiểm soát được HA [2] Tóm tắt  JNC8 2014 tập trung 3 lĩnh vực ưu tiên trong điều trị 1 Ngưỡng HA khởi trị 2) HA mục tiêu  Ban soạn thảo đề ra mức HA mục tiêu ít ràng buộc hơn so với JNC VII trên bệnh nhân cao tuổi( từ 140/90 mmHg đến 150/90 mmHg) và bệnh nhân <60 tuổi có bệnh thận mạn và tiểu đường( từ 130/80 mmHg đến 140/90 mmHg)  Đây là hướng dẫn duy nhất dùng mốc 60 tuổi làm điểm cắt( cut-off point) cho khởi trị và mục tiêu điều trị 3) Các nhóm hạ áp khác nhau cho các nhóm bệnh nhân khác nhau 29  Lợi tiểu thiazide vẫn tiếp tục là lựa chọn hàng đầu nhưng những nhóm khác bao gồm CCBs cũng được khuyế cáo lựa chọn first-line  BB không còn là lựa chọn hàng thứ nhất  CCBs bây giờ là lựa chọn đầu tay mọi đối tượng trừ bệnh thận mạn dưới 75 tuổi  Điều chỉnh lối sống vẫn tiếp tục được nhấn mạnh James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 30 XIN CẢM ƠN