Sốc nhiễm khuẩn

SỐC NHIỄM KHUẨN TS. TrÞnh V¨n §ång Bé m«n GMHS tr­êng ®¹i häc Y Hµ Néi I. Định nghĩa và một số khái niệm Sốc nhiễm khuẩn là do NĐT vi khuẩn gây nên tình trạng mất khả năng đáp ứng của tim cho hệ thống tuần hoàn gây nên sự tưới máu không đủ ở vi tuần hoàn và hậu quả là không cung cấp đủ ôxy cho tế bào. - Cần phân biệt với truỵ tim mạch. Nội độc tố của vi khuẩn: do các VK gr(-) Phospholipo-polisacharid Incidence annuelle du sepsis : 50–95 cas / 100 000 Augmentation de 9% / an 2% des admissions à l’hôpital environ 9% des patients avec un sepsis progressent vers le sepsis sévère 3% des sepsis sévères évoluent vers le choc septique Choc septique : 10% des admissions en réanimation Epidémiologie des infections graves Origine Pulmonaire (en augmentation) Abdominal (péritonites) : stable Génito-urinaire : en diminution Bactériémies primaires Infections multisites Epidémiologie des infections graves The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003 Apr 17;348(16):1546-54 2. Một số khái niệm * Héi chøng ®¸p øng viªm hÖ thèng - Héi chøng nhiÔm khuÈn ( NK hoÆc kh«ng): Bao gåm hai trong sè c¸c triÖu chøng sau. Sèt hoÆc h¹ nhiÖt NhÞp tim nhanh Thë nhanh (PaO2 12000/mm3 hoÆc 14 cmH2O 5 5 >2 Ngừng Thay đổi HATMTT trong khi thử nghiệm Chờ trong 10 phút Thay đổi HATMTT cuối thử nghiệm Thất bại Trợ tim - Hiệu quả bồi phụ được đánh giá bằng các chỉ tiêu LS: thành công được coi như nhịp tim chậm lại, huyết áp tăng hoặc trở về bình thường, các dấu hiệu ở da biến mất, lượng nước tiểu trở lại đầy đủ. - Khi nghiệm pháp truyền dịch thất bại tức là tim không đáp ứng với truyền dịch vì vậy phải cho thuốc trợ tim ngay - Một số trung tâm nước ngoài người ta có thể dùng theo dõi bằng áp lực động mạch phổi bít để thay thế cho HATMTT. - Ngoài ra còn có thể theo dõi bằng siêu âm qua thực quản để đo lưu lượng tim. 1.2. Các loại dịch dùng để bù khối lượng tuần hoàn Máu và các sản phẩm thay thế máu Nếu có thiếu máu thì chỉ định truyền máu khi hematocrit 4 mmol/l (NEJM 2001 345:1368) Nhãm ®iÒu trÞ (n=132) Môc ®Ých SVO2>70% PVC –8-12 mmHg MAP>65 mmHg in 10mcg/kg/ph thuốc làm tăng sức cản ngoại vi và tăng tần số tim vì vậy rất ít khi được sử dụng liều này. Adrenalin: Ngày nay có xu hướng dùng nhiều và dùng sớm trong sốc nhiễm khuẩn. Liều dùng từ 0,05mcg- 0,5 mcg /kg/ ph có tác dụng kích thích beta là chủ yếu vì vậy làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng huyết áp. Nếu dùng liều cao hơn sẽ gây nhịp tim nhanh và co mạch ngoại vi mạnh. Noradrenalin:liều lượng và tác dụng được sử dụng như adrenalin. Tuỳ theo quan điểm mà một số trung tâm đã sử dụng nhiều thuốc này để thay thế adrenalin . - Dobutamin: Với liều từ 5- 10 mcg/kg/ph làm tăng lưu lượng tim mà không thay đổi HA, không làm mạch nhanh và tăng tưới máu tổ chức. Thuốc thường được sử dụng sớm trong trường hợp truyền dịch thất bại ở người già, dùng adrenalin hoặc noradrenalin không cải thiện và người có bệnh lý về tim từ trước. thuốc này tương đối đắt tiền. Khi dùng thuốc trợ tim có thể kết hợp 2 hoặc ba thuốc để nhằm tăng cường tác dụng có lợi và hạn chế tác dụng có hại của thuốc. Trong khi sử dụng thuốc trợ tim cần theo dõi chặt chẽ các chỉ số về huyết dộng và không bao giờ được ngừng truyền dịch. thuốc được đưa vào cơ thể theo đường tĩnh mạch lớn, bắt đầu từ liều nhỏ và đều đều liên tục. Khi bệnh nhân ổn định thì giảm liều từ từ. 2. Đảm bảo hô hấp. Đảm bảo thông khí và cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân nhằm mục đích tối ưu hoá tưới máu cho tổ chức. - Trường hợp nhẹ có thể cho thở oxy qua sonde mũi hoặc qua mask - Nếu nặng phải đặt NKQ và hô hấp nhân tạo Theo dõi hô hấp qua các chỉ số SpO2, khí trong máu, Xquang phổi… 3. Các điều trị khác.3.1 Sửa chữa thăng bằng kiềm toan Sốc nhiễm khuẩn thường gây toan chuyển hoá. Chỉ bù kiềm khi có toan chuyển hoá mất bù với pH 5 days-16.6% (p5 days-26.3% P<0.01; 3 days less in survivors in the treatment group Rationnel : échec des protocoles utilisant des fortes doses déficit relatif ou absolu en cortisol autres rôles (par exemple : potentialisation de l ’action des catécholamines, interaction avec la production des cytokines) et surtout données cliniques sur la réponse à la stimulation par l ’ACTH Utilisation des corticoïdes dans le choc septique Effet du traitement antibiotique : 211/ 904 (23%) ont reçu un traitement inapproprié agent inactif : 163 retard au traitement : 48 . Mortalité globale à 28 jours : 28% (250/904): 24% (168/693) dans le groupe traitement approprié 39% (82/211) dans le groupe traitement inapproprié P = 0.001 Effet du traitement testé sur la mortalité : 113 (25%) / 448 patients bras Lenercept 98 (21%) /456 patients bras placebo P = 0.18 Marshall (Nature 2003) : essais thérapeutiques anti-TNF Les essais thérapeutiques 1 øc chÕ ®­êng yÕu tè tæ chøc("Tissue Factor Pathway Inhibitor ou TFPI") §­îc ttæng hîp bëi hai thµnh phÇn : 2ième essai thérapeutique en cours. 2 c¬ chÕ ®iÒu hoµ ®«ng m¸u ®­îc øc chÕ víi 2 ®iÓm t¸c dông ; 2 essais thérapeutiques chez l'homme : Protéine C Gi¶m trong choc septique (valeur pronostique?) Thö nghiÖm §T víi protéine C Commercialisation sous le nom de Xigris Gi¸ ®¾t Y lÖnh h¹n chÕ Cµng hiÖu qu¶ nÕu ®trÞ sím vµ ë BN nÆng Antithrombine III Cïng chøc n¨ng ®iÒu hoµ ®«ng m¸u Tû lÖ cña nã còng gi¶m trong sèc septic Les essais thérapeutiques terminés Siêu lọc trong sốc NK và tt viêm nặng Nghiên cứu thực nghiệm 1980 hiểu biết về lọc các chất đặc hiệu bằng kỹ thuật siêu lọc Gomez: siêu lọc có thể làm tăng co bóp cơ tim sau tình trạng nhiễm khuẩn Các chất lọc được đó là các cytokin (TNF, IL và chất úc chế chúng) Grootendort: Trong sốc sau SL tình trạng huyết động có thể được cải thiện. và ít gây thủng ruột. Yekebas cho thấy trong VTC nặng sau SL giảm tỷ lệ chết, giảm TNF và phospholipase ở lợn. Nghiên cứu trên người trong tình trạng NK + Lọc chất trung gian phản ứng viêm(độc tố VK, TNF, IL1,6,10) đã được đánh gí bằng nồng độ các chất trong huyết thanh và tình trạng lâm sàng. + Giảm nhu cầu sử dụng catecholamin + Giảm tỷ lệ chết 20%. Theo Joanves giảm từ 70 46%