Bài giảng Bạch hầu

Bạch hầu ThS.Bs. Hoàng Trường 1.Đại cương 2.Dịch tễ học 3.Sinh lý bệnh 4.Giải phẫu bệnh 5.Lâm sàng 6.Biến chứng 7.Diễn tiến & tiên lượng 8.Chẩn đoán 9.Điều trị 10.Dự phòng NỘI DUNG Đại cương  Nhiễm trùng nhiễm độc cấp tính  Corynebacterium diphteriae  Giả mạc hô hấp  Nhiễm độc tim, thần kinh  Phòng ngừa bằng vaccin DTH: tác nhân  Trực khuẩn Gr(+)  Phình ở đầu: chứa nhiều hạt nhiễm sắc  Xắp xếp: ký tự La tinh, chữ Tàu  Đề kháng cao với ngoại cảnh  Tox- Tox+  3 biotype: Gravis, Intermedius, mitis Nhiễm prophage Trực khuẩn Gr+ Phình ở đầu Bắt màu nhiễm sắc Ký tự Latin,Tàu 180 phút120 phút60 phútChu kỳ sinh sản Dịch tản phát, dai dẳngÍt hơnDịch lớnGây dịch KhôngKhôngCóThủy phân tinh bột STrung gianRKhuẩn lạc DàiTrung bìnhNgắnHình thể MitisIntermediusGravis Bảng phân biệt đặc tính của 3 biotype DTH:Nguồn bệnh  Người bệnh  Người mang trùng không triệu chứng (3- 5%)  Bạch hầu da: Lây bệnh thầm lặng!  Lây bệnh: Cuối t/kỳ ủ bệnh 2-3w (không KS) hoặc 2 ngày Rx KS DTH:Đường lây  Trực tiếp: +++  Hô hấp hoặc da do tiếp xúc trực tiếp chất tiết (hô hấp, sang thương da)  Gián tiếp: +  Tiếp xúc vật dụng, thức ăn bị nhiễm  Qua niêm mạc (mắt, âm đạo) DTH: Cảm thụ  Vùng có tỉ lệ phủ vaccin thấp:  Trẻ em tuổi đến trường  Vùng có tỉ lệ phủ vaccin cao:  Người lớn chiếm ưu thế  Người MD bạch hầu (-) : n/cơ x 70 lần DTH: Miễn dịch  Mắc bệnh (mọi thể LS) # chủng ngừa  IgG: kháng thể trung hòa  Chỉ trung hòa độc tố  Không diệt vi trùng  Không ngăn chặn tình trạng lây lan  Giảm dần theo thời gian (tái phát 2-5%) DTH:Thế giới & Việt nam  Thế giới:  90s: Dịch tái xuất hiện  SNG: 50.412 ca (#27ca /100.000, t/vong 3%-23%)  Châu Á, Phi, Nam Thái Bình Dương, Mỹ La tinh  2005:  8230 ca/162 nước (87% châu Á & Thái Bình Dương)  VN:  2.688/1981 36 ca/2005  Thứ 2/ĐNA vaccin Sinh lý bệnh  Xâm nhập và tăng sinh tại chỗ:  Đường hô hấp trên  Không xâm lấn  Gây viêm nhẹ tại chỗ  Sản xuất độc tố:  Tại chỗ:  Màng giả  Liệt hầu họng, khẩu cái  Toàn thân:  Không có tế bào đích đặc hiệu: Mọi t/bào ± tổn thương  Nhiều nhất: cơ tim, thần kinh ngoại biên EF2 nhân ADP+ Ức chế tổng hợp protein B A HB-EGF ATPase H+ SAD B A Cơ chế tác động của ngoại độc tố BH Ngoại độc tố  Thành phần A (Active) và B (Binding)  Tồn tại 3 dạng:  Tự do trong máu  Gắn màng tế bào  Nhập bào  Ức chế tổng hợp protein cực mạnh  Phần B là đích tác dụng của kháng độc tố Giải phẫu bệnh  Màng giả:  Viêm thanh tơ huyết  Cấu tạo: fibrin, hồng cầu, bạch cầu, xác tế bào biểu mô hô hấp và trực khuẩn bạch hầu.  Tim: Viêm cơ tim ± tổn thương vĩnh viễn  TK : Thoái hóa Myeline  Thận: Hoại tử ống thận cấp  Da: Loét + màng giả + Strep.A, Stap.aureus Lâm sàng  BH hô hấp  Bạch hầu mũi: 4-12%  Bạch hầu họng-amidan: 40-70%  Bạch hầu thanh quản:20-30%  Bạch hầu ác tính  BH ngoài hô hấp  Bạch hầu da  Bạch hầu thể xâm lấn khác 4-12% 40-70% 20-30% BH hô hấp  Ủ bệnh chung: 2-5 ngày BH mũi  Tổng trạng:  Không thay đổi  Sốt nhẹ  Mũi:  Chảy mũi trong, 1 bên mủ ± máu  Viêm da (cánh mũi, bờ môi) do kích thích  Giả mạc vách mũi Chảy mũi một bên viêm da kích thích vùng môi trên Giả mạc vách mũi BH họng amidan  Khởi phát từ từ  Tổng trạng:  Sốt nhẹ ≤ 380C  Vẻ mặt đừ, xanh tái, quấy khóc, kém ăn  Họng:  Viêm họng: Đau họng (85-90%), nuốt đau (50%)  Viêm long: hiếm  Amidan:  Viêm nhẹ, mất bóng chấm trắng giả mạc 1-2 ngày BH họng amidan  Giả mạc:  Trắng ngà, ánh vàng,nhẵn bóng  Dày, bờ gồ rõ  Dai, bám chắc  Xu hướng lan rộng xung quanh  Khu trú lan rộng nặng (Amidan) (vượt khỏi amidan) (hạch cổ + phù nề) BH thanh quản  Thứ phát /Bh họng ± nguyên phát  Tổng trạng: # Bh họng amidan  Thanh quản: 3 giai đoạn  Khàn tiếng tắt tiếng  Khó thở thanh quản  Ngạt thở BH ác tính  Bh họng amidan ∆ và Rx trễ  Khởi phát = sốt cao đột ngột  Họng amidan:  Màng giả # thể nặng/Bh amidan  ± xuất huyết hoại tử mô xung quanh  Hơi thở hôi  Cổ bạnh  Toàn thân:  Nhiễm độc nặng nề: da xanh, mệt lả, mạch nhanh, hạ HA.  Xuất huyết duới da, chảy máu cam, ói máu  50% tử vong / 1-2 ngày (b/c tim mạch) Phân biệt cổ bạnh  Quai bị: Cổ bạnh, da không đỏ, ấn đau nhẹ. Amylase máu, niệu tăng cao. Có thể thấy viêm lỗ đỗ tuyến nước bọt hai bên thắng lưỡi.  Bạch hầu: Cổ bạnh, da đỏ, ấn đau vừa, vẻ mặt nhiễm độc, tái  Áp xe khoang amidan: Cổ bạnh, da sưng đỏ ấn rất đau. BH da  Vùng nhiệt đới, vệ sinh kém  Ủ bệnh: 1-27 ngày  T.thương da có sẵn loét lan rộng, đỏ tía, hết đau  Giả mạc ở đáy, bong sau1-3 tuần  Tự lành + sẹo: 6-12 tuần  Stap.aureus , Strep.A vai trò??? ha Viêm lỗ đỗ tuyến nước bọt dưới hàm (2 chấm đỏ)Cổ bạnh /quai bị Dr. Hoàng Trường PNTU Dr. Hoàng Trường PNTU BH thể xâm lấn  Máu:  Nhiễm trùng huyết  Viêm nội tâm mạc  Viêm xương tủy xương  Viêm khớp.  Da niêm:  Viêm tai ngoài  Viêm loét củng mạc  Viêm loét âm đạo BIẾN CHỨNG  Biến chứng cơ học do màng giả  Khó thở thanh quản và tắc nghẽn đường dẫn khí.  Bội nhiễm (Streptococcus pyogenes )  Xẹp phổi. Biến chứng do độc tố  Viêm cơ tim  Bệnh lý: tạo nhịp-dẫn truyền-cơ tim  Sớm: N3-N7.Thường: Tuần 2. Trễ: Tuần 6  L.S: 10-15%. B.cảnh suy tim  ECG: Sớm + đa dạng (ST-T bất thường, PR dài)  Men tim  2/3 b.hầu  Thần kinh:  75% B.H nặng  Sớm: Tuần 2-3 + TK tại chỗ (hầu họng) ± Tk giao cảm  Trễ: Tuần 5 + Tk cầu não  Trễ hơn: ± 3 tháng + Viêm Tk ngoại biên  Hồi phục hoàn toàn Biến chứng do độc tố Biến chứng hiếm gặp  Viêm phổi.  Suy thận  Nhồi máu phổi  Viêm não  Nhồi máu não  Xuất huyết da niêm do giảm tiểu cầu  Bệnh huyết thanh do dùng kháng độc tố DIỄN TIẾN  Màng giả: tiêu + rụng 3-7 ngày sau SAD  Sạch trùng: Rx KS được 2-4 ngày  B/c T.kinh hồi phục hoàn toàn + chậm  Tử vong # 10% + Max/ Tuần đầu  Đột tử /giai đoạn hồi phục Tiên lượng  Tùy thuộc:  Độc lực VK  Vị trí nhiễm trùng  B/chứng  Tình trạng miễn dịch  Tuổi  Rx sớm hay trễ Tiên lượng  Yếu tố tiên lượng nặng:  B.H ác tính  BH họng – thanh quản  BH xâm lấn  Block AV hoàn toàn, R.nhĩ, nhịp nhanh thất  B.cầu >25.000/µl hoặc tiểu cầu giảm  60 tuổi  SAD dùng trễ >48h Chẩn đóan  DTH: +  LS:  Viêm họng giả mạc (ra khỏi amidan)  Sốt nhẹ  Vẻ mặt nhiễm độc  CLS:  Soi nhuộm +  Cấy +  Elek + Chẩn đoán phân biệt  Viêm họng giả mạc do liên cầu.  Viêm họng giả mạc trong bệnh tăng đơn nhân nhiễm trùng.  Nhiễm nấm họng do Candida albicans.  Viêm họng vincent  Viêm họng loét hoại tử do các bệnh lý về máu.  Giả mạc sau cắt amiđan. Điều trị  Trung hòa độc tố bạch hầu  Sớm < 48h  Liều tùy theo:  vị trí - lan rộng - thời gian - độ nặng  Liều duy nhất  SAD:  Bắt buộc dù test (+)  P.ứ phản vệ # 5-20%  Kháng sinh:  Ngừng sản xuất độc tố  Cải thiện nhiễm trùng tại chỗ  Rút ngắn thời gian biến mất của giả mạc  Ngăn chặn lây lan  Penicillin và Erythromycin: lựa chọn I Điều trị  Vaccin:  Bệnh nhân giai đoạn hồi phục  Người tiếp xúc  Người mang mầm bệnh không triệu chứng  Trẻ em, đối tượng nguy cơ Lứa tuổi 2 tháng 3 tháng 4 tháng 12-23 tháng ≥ 7 tuổi Vaccin DPT 1 DPT 2 DPT 3 DPT nhă ́c la ̣i Td nhă ́c la ̣i mô ̃i 10 năm Điều trị Elek