Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ NỘI DUNG Rủi ro là gì ? Các loại rủi ro Mục đích điều tra rủi ro Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng Các định nghĩa Các bước phân tích nguyên nhân gốc rễ Các lời khuyên Để biết thêm thông tin Hãy dừng lại và tự hỏi Bạn đã thực sự tìm ra những nguyên nhân gây hư hỏng hoặc tai nạn chưa ? Rủi ro là gì ? Là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra trong ít nhất một trong các trường hợp sau: • Làm bị thương con người, do hoạt động của máy móc gây ra. • Gây hư hại tài sản. • Gây bệnh nghề nghiệp cho con người. • Làm đình trệ hoạt động sản xuất. “Cái gì có thể trục trặc ?” Thiết bị hư hỏng Phần mềm bị lỗi Con người phạm sai lầm Con người làm sai lệch so với kế hoạch Nhiều thứ bị đe dọa! Sinh mạng con người Máy móc, thiết bị Tri thức khoa học Niềm tin của công chúng Các loại rủi ro Mars Climate Orbiter Challenger Columbia NOAA N Prime Helios Payload Canister Mục đích của việc điều tra rủi ro Mục đích của quá trình điều tra rủi ro là xác định nguyên nhân và đưa ra các lời khuyên để phòng ngừa sự cố xảy ra. Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Hư hỏng bộ điều khiển Ngắn mạch Hư hỏng hệ thống điều khiển Các nhà điều tra thường: Xác định chi tiết hư hỏng. Xác định loại hư hỏng. Xác định ngay tức khắc nguyên nhân gây hư hỏng. Dừng ngay cuộc điều tra. Có vấn đề đối với cách giải quyết này: Những nguyên nhân tiềm ẩn có thể tiếp tục gây ra những sự cố hay rủi ro tương tự trong những điều kiện tương tự. Lắp đặt sai Kim bị cong Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề thường nằm dưới mặt nước ! Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro @ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉ một nguyên nhân thấy được, thường được gọi là nguyên nhân gần nhất. @ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấy nhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, không mong muốn và nếu không được sửa sai, chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự. Đó là những nguyên nhân gốc rễ. @ Như vậy khi điều tra cần phải xác định những nguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ và yếu tố ảnh hưởng. Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro (tt) Các định nghĩa Nguyên nhân gần nhất (Nguyên nhân trực tiếp) • Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra haäu quaû khoâng mong muoán và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. • Những ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp: Thiết bị Con người Bị cong vênh • Ấn sai nút Rò rỉ • Té Quá tải • Bò duïng cuï rôi truùng Quá nhiệt • Bò ñieän giaät Nguyên nhân gốc rễ • Một trong những yếu tố (sự cố, điều kiện hay yếu tố tổ chức) góp phần hay gây ra nguyên nhân trực tiếp và hậu quả tiếp theo không mong muốn, và nếu bị loại bỏ hay thay đổi sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. Các nguyên nhân gốc rễ đều góp phần gây ra một hậu quả không mong muốn. Các yếu tố tổ chức • Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý. Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) Một phương pháp nhằm xác định các nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả không mong muốn và những hành động thích hợp để ngăn ngừa sự cố. RCA nên được tiếp tục cho đến khi xác định hết các yếu tố tổ chức và dữ liệu. Các định nghĩa (tt) Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) RCA là một phương pháp giúp các chuyên viên xác định: Cái gì đã xảy ra Nó xảy ra như thế nào Tại sao nó xảy ra Cho phép học hỏi từ những vấn đề, hư hỏng và tai nạn đã xảy ra trong quá khứ. Các định nghĩa (tt) Cơ cấu tổ chức và kế hoạch hành động RCA  Cái gì đã xảy ra?  Tại sao nó lại xảy ra?  Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì? Kế hoạch hành động  Xác định các chiến lược mà tổ chức có ý định thực hiện nhằm thực hiện việc giảm thiểu những rủi ro của những sự kiện tương tự xảy ra trong tương lai. - Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào). - Đo lường những hiệu quả tiếp theo. Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ  Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ là tìm ra những thay đổi của hệ thống nhằm cải thiện độ an toàn của hệ thống, qui trình. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước 1. Nhận dạng và xác định rõ ràng hậu quả không mong muốn. 2. Thu thập dữ liệu. 3. Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố. 4. Đặt các sự cố và điều kiện trên một cây sự cố và yếu tố nguyên nhân. 5. Dùng một cây lỗi hay phương pháp/công cụ khác để xác định tất cả nguyên nhân tiềm ẩn. 6. Phân tích các hư hỏng hệ thống thành những sự cố hoặc điều kiện cơ bản (Mô tả cụ thể hơn những gì đã xảy ra). 7. Xác định các loại hư hỏng (Các nguyên nhân tức thời). 8. Tiếp tục hỏi “TẠI SAO” để xác định các nguyên nhân gốc rễ. 9. Kiểm tra tính loâ gic và các số liệu của bạn. Loại bỏ các mục không phải là nguỵên nhân hay các yếu tố tham gia. 10. Đề xuất các giải pháp liên quan đến cả những nguyên nhân trực tiếp và những nguyên nhân gốc rễ. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 1. Xác định rõ ràng hậu quả khộng mong muốn (HQKMM). • Mô tả hậu quả không mong muốn. • Ví dụ: “Cần cẩu bị đứt cáp” , “Máy ép phun nhựa không đủ áp lực kẹp khuôn”, “Công nhân bị gãy tay”. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) 2. Thu thập dữ liệu. Xác định những sự cố liên quan đến hậu quả không mong muốn. Khi nào HQKMM xảy ra? Nó xảy ra ở đâu? Những điều kiện nào đã tồn tại trước khi nó xảy ra? Có cách nào kiểm soát hoặc ngăn chặn sự cố nhưng không được thực hiện không? Có những nguyên nhân tiềm ẩn nào? Những hành động nào có thể phòng ngừa sự cố? Cần có biện pháp nào để can thiệp tốt hơn? Nó có tránh được những hư hại hoặc chấn thương không? Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ tuần tự) • Minh họa chuỗi tuần tự các sự cố theo thời gian xuất hiện, sắp xếp theo hàng ngang. • Mô tả các mối quan hệ giữa những điều kiện, sự cố, những giá trị kiểm soát bị vượt quá. Giá trị kiểm soát bị vượt quáSự cố HQKMM Điều kiện Sự cốSự cố Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Xây dựng dòng thời gian xảy ra các sự cố (biểu đồ tuần tự) Nếu có sự can thiệp để cải thiện hoàn cảnh (Ví dụ: dập tắt lửa, chăm sóc người bị thương) thì hành động này nên được đánh giá là nhằm đảm bảo để không xảy ra HQKMM. Ví dụ: Trong trường hợp có người thiệt mạng, cuộc điều tra nên đảm bảo rằng người chết là do rủi ro chứ không phải là do chăm sóc y tế bị trì hoãn hoặc không đúng cách tại hiện trường. Giá trị kiểm soát bị vượt quáSự cố HQKMM Điều kiện Sự cốSự cố Hành động can thiệp bị thất bại Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Ví dụ: Dòng thời gian xảy ra các sự cố đơn giản. Vệ tinh không giương ăng ten ra được Vệ tinh đi chệch hướng Dữ liệu bị mất (sứ mệnh thất bại) Phương pháp khắc phục thất bại Vệ tinh bị thất thoát năng lượng Tầm nhìn kém Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân. (Thể hiện bằng sơ đồ để dễ thấy các nguyên nhân gây ra hư hỏng hay rủi ro.) @ Đặt HQKMM ở đầu ngọn cây. @ Đưa vào tất cả sự cố, điều kiện, các ngưỡng bị vượt quá ngay trước HQKMM và có thể gây ra nó. Vệ tinh không giương ăng ten được Vệ tinh đi chệch hướng Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Vệ tinh bị thất thoát năng lượng Tầm nhìn kém Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân. Động não để đảm bảo rằng đã đưa ra tất cả các nguyên nhân có thể có, không chỉ những cái bạn chắc chắn là có liên quan. • Hãy chắc chắn rằng đã xem xét đầy đủ các yếu tố con người, phần cứng, phần mềm, chính sách, qui trình và môi trường. Thiên thạch tác động đến vệ tinh ten được Vệ tinh không giương ăng Vệ tinh đi chệch hướng Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Vệ tinh bị thất thoát năng lượng Tầm nhìn kém Bộ điều khiển bị hư Nguồn cấp năng lượng bị hỏng Rơle của cánh tay ăng ten bị hỏng Rơle của bộ khởi động bỉ hỏng Phá hoại Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân • Nếu bạn có dữ liệu chắn chắn cho thấy một trong số các nguyên nhân không xảy ra thì bạn có thể loại nguyên nhân này đi. • Chú ý: Đừng quá hăng hái loại bỏ sớm. Nếu có khả năng đây là một nguyên nhân thì hãy để lại và loại bỏ sau này khi có nhiều thông tin hơn. Thiên thạch tác động đến vệ tinh Vệ tinh không giương ăng ten được Vệ tinh đi chệch hướng Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Vệ tinh bị thất thoát năng lượng Tầm nhìn kém Bộ điều khiển bị hỏng Nguồn cấp năng lượng bị hỏng Rơle của cánh tay ăng ten bị hỏng Rơle của bộ khởi động bị hỏng Phá hoại X Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân Bạn có thể dùng một cây lỗi để xác định tất cả nguyên nhân tiềm năng và phân tích hư hỏng đến “sự cố cơ bản” (nghĩa là mức chi tiết của hệ thống) Thiên thạch tác động đến vệ tinh Vệ tinh không giương ăng ten được Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Tầm nhìn kém Bộ điều khiển bị hỏng Nguồn cấp năng lượng bị hỏng Rơle của cánh tay ăng ten bị hỏng Rơle của bộ khởi động bị hỏng Phá hoại Bộ biến điện bị hư Pin bị hư Mạch kiểm tra dòng điện bị hư Vệ tinh đi chệch hướng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân Một cây lỗi cũng có thể được dùng để xác định tất cả các loại sai sót của con ngườI. Không nhận ra phản hồi của hệ thống Vệ tinh không giưong ăng ten được Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Tầm nhìn kém Không hiểu phản hồi của hệ thống Vệ tinh đi chệch hướng Diễn dịch đúng Quyết định sai Quyết định đúng nhưng hành động sai Sai lầm về nhận thức Sai lầm về diễn dịch Sai lầm về quyết định Sai lầm về hành động Sai lầm trên cơ sơ qui luật Sai lầm trên cơ sở tri thức Sai lầm trên cơ sở kỹ năng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân Sau khi bạn đã nhận dạng tất cả nguyên nhân có thể, hãy tự hỏi: “TẠI SAO” mỗi nguyên nhân có thể xảy ra. Hãy chắc chắn rằng các câu hỏi bạn tập trung vào vấn đề gốc rễ. Ví dụ: “Tại sao phải tồn tại điều kiện này?”; “Tại sao phải xảy ra sự kiện đó ?”; “Tại sao ngưỡng giới hạn bị vượt quá?”; “Tại sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng ?” Sự cố 2 soát bị hư hỏng Bộ phận kiểm HQKMM Điều kiệnSự cố 1 TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao điầu kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao điầu kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao điầu kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tiếp tục hỏi” Tại sao” đến khi bạn: 1. Tập hợp đầy đủ các nguyên nhân gốc rễã, bao gồm mọi yếu tố tổ chức kiểm soát các quá trình thiết kế, chế tạo, phát triển, bảo trì, vận hành và thanh lý hệ thống thiết bị. 2. Tìm ra một vấn đề không thể sửa chữa, phục hồi được. 3. Không có đủ dữ liệu để tiếp tục. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Cây kết quả hỏI và trả lờI sẽ thể hiện một số bức tranh toàn diện về các nguyên nhân TIỀM ẨN gây ra HQKMM. TạI sao sự cố 1 xảy ra TẠI SAO Sự cố 2 Bộ phận kiểm soát bị hư hỏng HQKMM Điều kiệnSự cố 1 TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO WHY TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao sự cố 2 xảy ra thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư X TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Kiểm tra lô gic (luận lý) bằng cách xem xét chi tiết từng nguyên nhân tiềm ẩn. Kiểm tra xem đó là yếu tố ảnh hưởng hay nguyên nhân. Nếu hành động sự thiếu soát hay quyết định đang có vấn đề được phục hồi loại bỏ hay tránh đi, HQKMM có được ngăn ngừa hay tránh khỏi được không? nếu không, loại bỏ nó từ cây. (xem hình trang sau) Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) TạI sao sự cố 1 xảy ra TẠI SAO Sự cố 2 Bộ phận kiểm soát bị hư hỏng HQKMM Điều kiệnSự cố 1 TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO WHY TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao sự cố 2 xảy ra thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư X TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng XX XXXX X X X X X X X X X X X X X Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Tạo ra một cây yếu tố sự cố và nguyên nhân • Những mục còn lại trên cây là nguyên nhân có khả năng gây ra HQKMM. Các nguyên nhân trực tiếp xảy ra ngay trước HQKMM. Các nguyên nhân trung gian nằm giữa các nguyên nhân trực tiếp và gốc rễ.. Các nguyên nhân gốc rễ là những yếu tố tổ chức và những vấn đề thuộc về hệ thống nằm ở phần dưới cùng của cây. (xem hình trang sau) Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Các nguyên nhân gốc rễ Các nguyên nhân trung gian Các nguyên nhân trực tiếp Sự cố 2 Bộ phận kiểm soát bị hư hỏng HQKMM Điều kiệnSự cố 1 TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO WHY TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Một số người còn để lại trên cây các yếu tố tham gia để thể hiện tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cố. Yếu tố tham gia: Một sự kiện hay điều kiện có thể tham gia vào sự xuất hiện HQKMM, nhưng nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, tự nó không giúp tránh được sự cố xảy ra. Trong trường hợp này hãy minh họa chúng một cách khác.( Ví dụ: các hình hộp nét chấm chấm và mũi tên để thấy rõ rằng chúng không phải là nguyên nhân). Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Các yếu tố tham gia Sự cố 2 Bộ phận kiểm soát bị hư hỏng HQKMM Điều kiệnSự cố 1 TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao sự cố 1 xảy ra TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TạI sao sự cố 2 xảy ra TạI sao sự cố 2 xảy ra TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TẠI SAO TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao điều kiện này tồn tạI hay thay đổi TạI sao bộ phận kiểm soát bị hư hỏng TẠI SAO WHY TẠI SAO TẠI SAO Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Lắp đặt không đúng Một số thông số vượt qua giớI hạn Pin bị hư Nguồn cấp năng lượng bị hỏng Nguyên nhân gốc rễ nằm sâu hơn nhiều. Hãy duy trì liên tục hỏi tại sao Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng Vệ tinh không giương ăng ten được Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Tầm nhìn kém Vệ tinh đi chệch hướng Hệ thống quang học bị hư. lắp đật không đúng. Beyond Shelf Limit Pin bị hư. Nguồn cung cấp năng lượng bị hư. Vệ tinh không giương ăng ten được Phương pháp khắc phục thất bại Dữ liệu từ vệ tinh bị mất (Sứ mệnh thất bại) Tầm nhìn kém Vệ tinh đi chệch hướng Không kiểm tra chất lượng. Nhân viên chất lượng không đủ. Ngân sách không đủ Qui trình không đúng Không được cập nhập. Công việc mớI. Đào tạo không đủ. Không có đào tạo. Không quản lý được cấu hình Ngân sách đào tạo không đủ Tổ chức không đánh giá mức tầm quan trọng của đào tạo. Diễn dịch đúng Quyết định sai. Điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng Đề xuất những lời khuyên: Cần thực hiện những hành động phục hồi để loại bỏ những nguyên nhân trực tiếp và loại bỏ hoặc làm giảm nhẹ những tác dụng tận tình của nguyên nhân gốc rễ. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt) Đề xuất những lời khuyên: Khi có nhiều nguyên nhân và ngân sách có hạn cần xác định ưu tiên bằng cách: • Phân tích định lượng để xác định tỉ lệ tham gia của mỗi nguyên nhân vào HQKMM. • Dùng biểu đồ xương cá để sắp xếp các nguyên nhân theo tầm quang trọng của chúng. • Loại bỏ những nguyên nhân tham gia phần lớn vào HQKMM hoặc làm giảm đến mức tối thiểu các tác động âm tính và các rủi ro.. Phân tích nguyên nhân gốc rễ Các bước (tt)