Bài giảng Sinh lý bệnh tim mạch

SINH LÝ BỆNH TIM MẠCH ThS.  Vũ  Bích  Ngọc     vbngoc@hcmus.edu.vn   Mục  :êu     1.  Nêu cách phân loại suy tim 2.  Trình bày các biểu hiện chung và của mỗi loại suy tim 3.  Trình bày các hậu quả của suy tim Tham  khảo     •  Sinh  lý  bệnh  học,  NXB  Y  học,  2012   Giới  thiệu  chung         •  Bệnh tim mạch: tất cả các bệnh liên quan đến tim và mạch máu –  831.000 người tử vong/năm –  2.500 người/ngày –  1 người: mỗi 33 giây Cardiovascular disease (CVD) deaths vs cancer deaths by age (United States: 2009). Go A et al. Circulation 2013;127:e6-e245 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Phân  loại   Theo  mức  độ     • Suy  độ  I   • Suy  độ  II   • Suy  độ  III     • Suy  độ  IV   Theo  phạm  vi     • Suy  tuần  hoàn   toàn  thân     • Suy  tuần  hoàn   cơ  quan     Theo  diễn  biến     • Suy  cấp  [nh:   Đột  ngột,  diễn   :ến  nhanh,   :m  không   thích  nghi  kịp       • Suy  mạn  [nh:   suy  dần,  kéo   dài,  :m  có   thời  gian  thích   nghi     Theo  cơ  chế     • Suy  tuần  hoàn   do  :m     • Suy  tuần  hoàn   do  hệ  mạch     • Suy  tuần  hoàn   do  rối  loạn   chức  năng   ngoài  tuần   hoàn     • Suy  tuần  hoàn   do  yêu  cầu   cấp  máu  quá   cao     Biện  pháp   thích  nghi   của  :m     Tăng  nhịp   Dãn  rộng   buồng   :m   Dầy  cơ   :m     Ưu  thế  của  tăng  nhịp     Hạn  chế  của  sự  tăng  nhịp     Nhạy,  hầu  như  ngay  lập   tức  khi  nhu  cầu  máu  cao     Tăng  nhịp  kéo  dàià  tâm  trương  ngắn  lạià   thời  gian  mạch  vành  cấp  máu  nuôi  :m   ngắnà  thiếu  oxy,  chất  dinh  dưỡng,  tăng  acid   lac:c  à  enzyme  LDH  loại  H  nhanh  bị  bất   hoạt  à  suy  :m     Tăng  nhịp  quá  cao  à  tâm  trương  ngắnà   máu  chưa  đầy  tâm  thất  đã  phải  bơmà  giảm   lưu  lượng   •  Trường  hợp:  bệnh  lý,  sinh  lý   •  Người  bình  thường,  nhịp  :m:  70,80à  150     •  Người  luyện  tập  tốt:  50,  60à  180,  200   •  Lưu  lượng  :m  tăng  tuyến  [nh  theo  số  nhịp     è  Tăng  khả  năng                                 thích  nghi  của  :m     •  Tình  trạng  tế   bào  cơ  :m  dãn   ra  dài  hơn  trước   •  Hệ  quả     –  Dung  [ch  buồng   :m  tăng  lênà   chứa  và  bơm   thể  [ch  máu   nhiều  hơn     –  Sợ  cơ  :m  co  lại   với  lực  mạnh   hơn  à  tâm  thất   tống  máu  với   lực  mạnh  hơn   Ưu  điểm   -­‐  Lưu  lượng  :m  tăng  mà  không  cần  tăng  nhịp   Hạn  chế   -­‐  Sợi  cơ  :m  biến  dạng  không  hồi  phụcà  giảm/mất   trương  lựcàsuy  :m     WHO:  thất  trái  và  /hoặc  phải  phì  đại,   thường  không  đối  xứng  và    liên  quan  đến   vách  ngăn.   Sợi  cơ  :m  to  ra  (tăng  đường  kính)à  vách   quả  :m  dầy  lên  (tăng  khối  lượng)   Gặp  trong  bệnh  lý  mạn  [nh   è  Thoái  hoá  cơ  :m,  mô  xơ  thay  thế  mô   :m,  gánh  nặng  quá  tải  dồn  lên  tế  bào  sống   Ưu  điểm   -­‐  Giúp  lượng  máu  bơm  ra  tăng  lên  với   áp  lực  cao  hơn  mà  khôgn  cần  tăng  nhịp     Hạn  chế   -­‐  Mật  độ  mao  mạch  rất  thấp,  nếu  :m  co  bóp  nhanh  sẽ  sớm  gây  thiếu  máu  cơ  :m   •  Tình  trạng  :m   không  đảm  bảo   được  nhu  cầu   cung  cấp  máu   cho  cơ  thể     •  Hậu  quả:  lan  tới   hệ  mạch  à  suy   tuần  hoàn   chung   Hẹp  tắc,  co  thắt,  nhồi  máu  cơ  :m     •  Mảng  xơ  vữa  làm  lòng  mạch   hẹp  hơn;   •  Mạch  nhánh  tân  tạo  có  khả   năng  hình  thành   •  Xảy  ra  nhanh  hơn  nếu  có   huyết  khối     •  Thường  xảy  ra  gần  nhánh   chính  của  động  mạch  vành         •  Tắc  đột  ngột  nhánh  lớn:   mạch  nối  thông  phía  dưới   dãn  ra  nhanh   •  Đáp  ứng  được  50%  nhu  cầu   tối  thiểu  về  oxy     Nhồi  máu  cơ  :m       •  Một  phần  cơ  quan  bị  hoại  tử  do  ngưng  trệ   tuần  hoàn  động  mạch.   •  Xảy  ra  ở  khu  vực  khó  hình  thành  tuần  hoàn   bàng  hệ   Nguyên  nhân  –  cơ  chế  chết   •  Do  vỡ  :m     •  Do  sốc  :m   •  Tích  đọng  máu  trong  hệ  nh  mạch       •  Rung  :m     Vỡ  :m   •  Hiếm  gặp     •  Có  thể  sau  đột  quỵ  vài  giờ  đến  vài  ngày     •  Do  vùng  hoại  tử  lướn,  vách  :m  mỏng  và  yếu     •  Gặp  ở  bệnh  nhân  nhồi  máu  rộng,  cao  huyết  áp   Sốc  :m       •   cơ  :m  không  có  khả  năng  bơm  máu  ở  mức  tối   thiểu  (cho  não)   •  Số  lượng  cơ  :m  chết  không  lớn,  sợi  còn  sống   không  hoạt  động  chức  năng   •  Xảy  ra  nếu  >40%  số  tế  bào  tâm  thất  không   hoạt  động  chức  năng     •  Tử  vong  đến  85%   Tích  đọng  máu  ở  hệ  nh  mạch   •  Tim  không  còn  khả  năng  nhận  máu  từ  nh   mạch  trở  về   •  Gặp  ở  nh  mạch  phổi  hoặc  nh  mạch  đại  tuần   hoàn   •  Áp  lực  ở  mao  mạch,  nh  mạch,  tâm  nhĩ  tăng   cao   •  Phù  phổi,  chết  sau  vài  giờ  hoặc  vài  ngày   Rung  :m   •  Gặp  trong  nhồi  máu  cơ  :m   •  Do  thiếu  máu  đột  ngột  nên  tế  bào  cơ  :m   không  còn  khả  năng  tái  phân  cựcè  mặt  ngoài   tế  bào  mang  điện  âmè  dòng  điện  đi  từ  vùng   tổn  thương  đến  vùng  bình  thườngè  rung  :m   Giai  đoạn  phục  hồi   •  Vùng  tổn  thương  nhỏ:     –  số  tế  bào  chết  ít,  chủ  yếu  là  tế  bào  ngưng  hẳn  chức   năng   –  có  thể  tự  phục  hồi  nhờ  nằm  nghỉ  tuyệt  đối   •  Vùng  tổn  thương  rộng   –  Khối  tế  bào  trung  tâm  chết  do  thiếu  oxy  nặng   –  Tế  bào  quanh  đó  không  chết  nhưng  ngừng  hoạt  động   chức  năng     –  Vành  ngoài  cùng  tế  bào  hoạt  động  chức  năng  một   phần     Quy  trình  phục  hồi     •  Thay  thế  tế  bào  chết  bằng  mô  sẹo   •  Thu  hẹp  vùng  không  hoạt  động     •  Tế  bào  còn  sống  phì  đạiè  Bù  đắp  chức  năng   Tim  bị  quá  tải  kéo  dài   Tim  bị  ngộ  độc   Do  mạch:  suy  mạch,   tụt  huyết  áp,  giảm   khối  lượng  tuần  hoàn   trong  mất  máu  cấp     Nguyên  nhân  ngoài   :m  mạch:  bệnh  nội   :ết,  sốt  cao   Suy  :m  do  quá  tải  thể  [ch   •  Hở  van  :m:  máu  từ  tâm  thất  trở  lại  tâm  nhĩ  è   TTT  phải  dùng  nhiều  năng  lượng  hơn  để  cấp  máu   nuôi  cơ  thể     •  Đòi  hỏi  tăng  26-­‐30%  năng  lượng  để  bơm  số  máu   gấp  đôi  bình  thường     •  Tim  chậm  suy,  cơ  chế  thích  nghi  kịp  hình  thành   đủ   •  Gặp  khi:  lao  động  quá  sức,  ưu  năng  tuyến  giáp,   sốt  cao,  kéo  dài,  thiếu  máu  nặng  và  kéo  dài,  hở   van   Suy  :m  do  quá  tải  áp  lực     •  Lực  cản  tăng  để  thắng  sức  cản  ngoại  vi   •  Sức  cản  tăng  gấp  2,  NL  tăng  thêm  để  thắng   sức  cản  tăng  gấp  200%  so  với  lúc  chưa  tăng   sức  cản   •  Tiến  triển  nhanh,  cơ  thể  nhanh  áp  dụng  biện   pháp  phì  đại   Tim  bị  ngộ  độc   •  Ngộ  độc  K+,  Ca++  cao,  thuốc  và  độc  tố  VK,  suy   :m  do  thiếu  B1   Thiếu   năng   lượng     Thiếu  oxy  ở   :m   Thiếu  Ca++   không  vào   được  tế  bào   cơ  :m   Thiếu  oxy  ở  :m       •  Bình  thường,  :m  sử  dụng  70-­‐75%  oxy  động   mạch  vành   •  Tế  bào  :m  dùng  30%  năng  lượng  của  nó  để   duy  trì  điện  thế  màng   •  Hệ  mao  mạch  ở  :m  dày  nhưng  không  tăng   sinh  khi  :m  phì  đại   è  Tim  kém  chịu  đụng  thiếu  oxy   Suy  tuần  hoàn  do  mạch     Phân   loại   mạch     Mạch   bù     Mạch   kháng     Mạch   trao  đổi     Mạch   chứa     Mạch  bù-­‐mạch  kháng     •  Mạch  bù:  Gồm  động  mạch  chủ  và  các   nhánh  của  nó  hay  5-­‐6  lần  phân  chia.   •   Cấu  trúc  dày,  nhiều  lớp  với  lớp  cơ  và  lớp   đàn  hồi     ü  chịu  lực  tốt     ü  đàn  hồi  tốt  (gấp  2  lần);   ü  có  thể  thu  hẹp  đường  kính  (không   nhiều)     ü  Sức  chứa  không  lớp  (13%)   Mạch  bù-­‐mạch  kháng     •  Mạch  kháng:  Các  mạch  thuộc  vi  tuần  hoàn   trước  khi  phân  nhánh  thành  mao  mạch     •   chỉ  có  lớp  áo  cơ  đơn     ü   co  dãn  đểu  điểu  chỉnh  huyết  áp  và  lưu   lượng  máu  trước  khi  vào  vi  tuần  hoàn   ü  Bệnh  lý  :  cao  huyết  áp,  sốc   •  Mạch trao đổi: các mao mạch •  vách rất mỏng, không còn các lớp áo nên điều kiện để trao đổi chất với tế bào tốt. •  Bệnh lý liên quan: thiếu oxy, dinh dưỡng, rối loạn trao đổi chất, tăng tính thấm và hội chứng bệnh lý của vi tuần hoàn như thoát huyết tương, đông máu vi mạch, Mạch  trao  đổi-­‐mạch  chứa   Mạch  trao  đổi-­‐mạch   chứa   •  Mạch  chưa:  hệ  nh  mạch   của  cơ  thể   •  Cấu  trúc:   ü   vách  mỏng,  đường  kính   lớn  (80-­‐85%)  tổng  lượng   máu  cơ  thể.   ü Khả  năng  co  và  đàn  hổi   kém,  kém  chịu  áp  lực     •  Bệnh  lý:  ứ  đọng  máu,  phình   dãn  không  phục  hồi  gây  suy   tuần  hoàn   Xơ  vữa  động  mạch   Xơ  vữa  động  mạch   Các  loại  lipoprotein     Chylomicron   VLDL   IDL   LDL   HDL   Protein   1%   10%   10%   20%   50%   Triglyceride   88%   56%   29%   13%   13%   Cholesterol   1%   8%   9%   10%   6%   Cholesterol ester   3%   15%   39%   48%   30%   Nguồn  cholesterol   LDL-­‐HDL   -­‐  LDL:   •   chuyên  chở  cholesterol  tới  các  tế  bào  của  các  mô,  gan,  đại  thực  bào.     •  cung  cấp  cholesterol  chủ  yếu  cho  tế  bào  để  tạo  năng  lượng  hoạt  động.   •   Khi  tế  bào  cần  cholesterol  thì  hoạt  động  các  LDL  receptor  tại  tế  bào  tăng  lên.     •  Thừa  LDL  trong  máu  sẽ  làm  lắng  đọng  cholesterol  trong  thành  mạch  máu,  gây   xơ  vữa  động  mạch.   -­‐  HDL:     •  vận   chuyển  choles terol  dư  thừa   trong  máu  về   gan.     •  giúp  hạn  chế   hình  thành  xơ   vữa  động   mạch.   LDL-­‐HDL   Bệnh  sinh     •  LDL  vượt  nhu  cầu  tối  đa  của  tế  bào,  đường   mật  đào  thải  không  đáp  ứng  kịp     •  Tế  bào  thiếu  thụ  thể  :ếp  nhận  cholesterol   •  Yếu  tố  khác:  thiếu  vitamin  C,  thyroxin,  stress,   cao  huyết  áp   Biến  chứng-­‐:ến  triển   •  Mạch  kém  bền     •  Lòng  động  mạch   hẹp  lại     •  Hình  thành  huyết   khối  tại  nơi  xơ  vữa     •  Mạch  kháng  có  thể   xơ  hoá