Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.
Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ
mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc
khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử
vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những
người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo
hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm
bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro,
tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với
vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu
sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này
là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho
người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu
nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất
trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại
công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
108 trang |
Chia sẻ: longpd | Lượt xem: 1957 | Lượt tải: 2
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận văn Thực trạng và một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
II
Luận văn
Thực trạng và một số kiến
nghị nhằm nâng cao chất
lượng công tác giải quyết
khiếu nại trong bảo hiểm con
người phi nhân thọ tại công ty
cổ phần bảo hiểm Petrolimex
LỜI NÓI ĐẦU
Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định.
Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ
mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc
khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử
vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những
người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo
hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm
bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro,
tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ…
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với
vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu
sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này
là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho
người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu
nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất
trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại
công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
“Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con người tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO.
Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ
Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị
văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 5 năm 2004
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 1
PHẦN I:
LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU
NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ
I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ
1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và
tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản
xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với
bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương
tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho
các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-
clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên
và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả
hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an
toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu
không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh,
nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây
được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm
con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì
loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với
tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội.
Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được
phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều
được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên,
đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp.
Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc
nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 2
sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị
tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống
khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những
trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi
trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như
chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó
khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình,
việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học
hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên
thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu
quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn
hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường
theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham
gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến
một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận
dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích
cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học
Trương Định, Hai Bà Trưng….
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã
đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận
dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập
tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu
cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được
bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch
vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết.
Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của
các tầng lớp dân cư trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề
được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 3
hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải
sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn
sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân.
Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để
đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi
thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính
mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người
tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong
những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa
được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút
của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của
BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của
BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được
những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù
đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh
của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng
được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự
kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con
người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm
con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các
nhu cầu phong phú của khách hàng.
Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
“nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được
chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá.
Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện
nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn
thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 4
thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu
của người tham gia bảo hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ
bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế…
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển
khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra
đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối
tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người
tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo
hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và
sức khoẻ con người.
Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi
nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những
người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân
thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ
thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo
hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng
một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng
được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự
và bảo hiểm vật chất xe…
Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các
nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển
khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều
kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên
thị trường bảo hiểm.
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ
sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 5
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người.
Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng
tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng
gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm.
Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của
người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự
tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm.
Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương
tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ
thể và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao
gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ
nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh,
cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian
có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo
hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo
hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong
hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi
như ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải
ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn
không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 6
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức
khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau
thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ
là khác nhau.
3.4 Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi
phí này được chia làm ba loại như sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện…
- Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân…
- Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả
năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị
nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện
để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có
thai.
3.7 Phẫu thuật
Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được
thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng
tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét
dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính…
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người
được bảo hiểm:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 7
a) Được điều trị trong vòng ba năm trước
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh
tật này đã có.
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 8
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh
hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc
triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về
một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo
hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu
lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần
này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty
PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch…
4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm
sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết
hợp đồng giữa hai bên.
- Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm
việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và
đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất
ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật.
Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm
tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau:
BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24
Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B 9
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được
bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên
quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được
thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn,
mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh
tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa
bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các
phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại
thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và
những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là
từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc
thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương
tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,
bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu
thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu
trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc
những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố
ý, do say rượu, sử dụng ma tuý…
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng
tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ
tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ…
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường.
Số tiền chi t